方劍喬教授針灸治療術后尿潴留經驗探析

李邦偉 周傳龍 王超 劉盈君 方劍喬

1.浙江中醫藥大學附屬第三醫院 杭州 310005 2.浙江中醫藥大學

術后尿潴留是指患者手術后8 h無法自行排尿，且膀胱儲尿量超過600 mL，或患者無法自行完全排尿且殘尿量超過100 mL，臨床表現為小便少、排尿費力或尿液無法排出，膀胱過度充盈，導致腹部膨脹、疼痛等[1]。尿液長時間潴留可致膀胱過度膨脹和逼尿肌的永久損傷，給患者帶來極大痛苦和不便。術后尿潴留常因手術方式、麻醉、年齡、心理、情緒及尿管留置等因素引起，是手術后常見并發癥之一[2-3]。留置導尿是術后尿潴留的常用處理方式之一，但長期留置導尿會增加患者泌尿系感染風險，泌尿系感染反過來又可加重尿潴留，給患者帶來生理、心理及經濟的多重負擔[4-5]。

方劍喬教授為全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、國家中醫藥岐黃學者、浙江省國醫名師，從事針灸科研、臨床、教學工作30余年，學驗俱豐，擅長運用針灸治療痛癥及多種疑難雜癥，對術后尿潴留的治療有獨到經驗，筆者有幸跟診，受益匪淺，現將其經驗淺述如下。

1 病因病機

術后尿潴留屬中醫學“癃閉”范疇。癃閉是以排尿困難、小腹脹悶，甚則小便閉塞、點滴不通為主癥的疾病，病勢較重者稱“癃”，欲解不得解、脹急難通、病勢較急者稱“閉”，一般多合稱為“癃閉”，為水道關隘發生障礙的病變。《內經》對人體津液代謝有詳細描述，如《素問·上古天真論》記載“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”；《素問·經脈別論》記載“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱”；《素問·靈蘭秘典論》云“三焦者決瀆之官，水道出焉。膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，均說明人體津液代謝與腎、膀胱、三焦、脾、肺等臟腑密切相關。《素問·標本病傳論》曰“膀胱病，小便閉”，說明癃閉的病位在膀胱，主要病因有外邪、內傷、腫塊結石所致尿道梗阻、敗精等。《謝映廬醫案·癃閉門》云“小便之通與不通，全在氣之化與不化”[6]，說明癃閉總病機為腎與膀胱氣化不利，且與五臟、小腸、膀胱和三焦均有關[7]。手術后出現的癃閉與手術導致脈絡不暢、氣血瘀滯有關，或手術耗傷氣血，或術后疼痛所致情志不舒，或上述因素相互影響，從而導致膀胱氣化失司[8]。

2 方劍喬教授治療術后尿潴留經驗

2.1 強刺次髎穴 次髎穴位于骶部，臨近胞宮，位于髂后上棘內下方，正對第2骶后孔，為八髎穴之一，屬足太陽膀胱經，膀胱與腎相表里，腎主水，調二便，針灸刺激次髎穴可起到調節腎與膀胱功能，調節水液代謝的作用。術后尿潴留病位在膀胱，次髎穴臨近病位，《針灸聚英》記載次髎穴“主大小便不利”[9]，針刺次髎穴可起到行氣活血、通利小便的作用。次髎正對第2骶后孔，由第2～4節段骶髓發出的副交感神經纖維通過調節逼尿肌及膀胱內括約肌，從而調節尿液的排出[10]。次髎穴深層分布第2骶神經，深刺次髎穴可刺激第2骶神經，提高膀胱逼尿肌興奮性，促進尿液排出[11]。據此，方劍喬教授針刺次髎穴治療術后尿潴留主要特點為深刺、強刺激，有兩個操作要點：第一，進針深，刺激強。《靈樞·癲狂》記載“內閉不得溲，刺足少陰、太陽與骶以上長針”，因此針刺次髎穴常選用3寸毫針，進針深度2～2.5寸，可行提插捻轉手法，有明顯酸脹感，針感可向前陰部放射。第二，次髎穴連接電針，連接方式為兩極橫跨連接，刺激參數為低頻（2 Hz），強度以患者耐受為度。低頻電針可提高神經肌肉興奮性，改善局部血液供應，實驗研究證實，2 Hz電針刺激對膀胱逼尿肌功能的影響優于100 Hz電針[12]。

2.2 重灸腹部 術后尿潴留病位在膀胱，按“近部取穴”的原則，除了骶部次髎穴外，方教授常選用下腹部關元、中極、氣海穴，常規針刺得氣后予溫針灸治療，三穴同灸，且每穴灸至少2壯。研究表明，針刺治療神經源性膀胱選穴多集中于腰骶部和下腹部，以中極、關元最為常用，且中極-關元的關聯程度最高[13]。任脈乃“陰脈之海”，關元、中極為任脈腧穴，兩穴均為任脈與足三陰經交會穴，兩穴同用不僅能治療任脈病癥，也能治療足三陰經病癥。《針灸甲乙經》記載“胞轉不得溺，少腹滿，關元主之”[14]；中極為膀胱募穴，募穴是臟腑之氣輸注于胸腹部的腧穴，可治療相關臟腑病證，故刺激中極可調節膀胱氣化功能；氣海穴亦位于下腹部，為氣所深聚之處，“腧穴所在，主治所在”，《勝玉歌》記載“諸般氣癥從何治，氣海針之灸亦宜”[15]，因此溫針灸上述穴位可起到調節膀胱氣機、溫補腎元的作用。臨床觀察發現，每壯艾柱燃燒時間二十余分鐘，連灸兩壯可加強溫熱刺激，臨床研究證實，灸法時長45 min療效較佳[16]。下腹部為敏感部位，給予一定的刺激，可提高副交感神經興奮性，從而刺激膀胱括約肌，利于尿液排出[17]。通過長時溫針灸，增加刺激量，使艾灸的溫熱刺激充分作用于腧穴，能夠起到推動膀胱氣化，扶正補虛，通調水道，通利小便的作用。

3 典型案例

患者應某，男，17歲，2020年7月21日初診。 主訴：腰椎術后排尿困難2月余。患者2020年5月14日從4樓墜落，致全身多處疼痛伴活動受限，當時無意識喪失，無惡心嘔吐，無頭痛頭暈，二便基本正常，當地醫院X線攝片提示：腰椎骨折（L1棘突骨折、L2椎體骨折、L3椎體爆裂骨折伴椎管狹窄、L3左側椎板兩側橫突骨折），胸椎骨折（T9、T10椎體骨折），胸骨體上端骨折，右側少量氣胸，右肺上、中葉肺挫傷。2020年5月20日當地醫院麻醉下行 “L3椎體爆裂性骨折椎管狹窄后路減壓內固定術+椎體間植骨術”。術后予抗感染、消炎、止痛等治療，拔除導尿管后小便不能正常排出，故留置導尿。病情穩定后轉入康復科治療，給予抗感染、營養神經、消腫、護胃、化痰、改善情緒、運動療法及小關節松動等治療。患者住院期間長期留置導尿，導尿管內絮狀物明顯，診斷為“真菌性尿道炎”，給予氟康唑膠囊抗真菌、膀胱沖洗等治療。目前小便不能自行排出，留置導尿，大便干，排便困難，四肢活動基本正常。查體：神志清，精神可，查體合作，顱神經反射（-）。球-肛門反射存在，鞍區感覺存在，雙側腹股溝以下輕觸覺及針刺覺減退，雙上肢肌力5級，雙下肢肌力5-級，關節活動度未及明顯異常，膝腱反射正常，雙側巴氏征陰性，舌暗苔薄，脈澀。西醫診斷：術后尿潴留；中醫診斷：癃閉（瘀血阻滯證）。予針灸治療，治法：祛瘀通絡、開竅泄濁。處方：次髎、氣海、關元、中極、水道、三陰交。操作：俯臥位、仰臥位先后進行。俯臥位：常規碘伏棉簽消毒，取0.30 mm×75 mm毫針，次髎穴針刺得氣后予接電針，疏波2 Hz，刺激時間30 min，以患者耐受為度。仰臥位：常規碘伏棉簽消毒，取0.30 mm×40 mm毫針，針刺氣海、關元、中極、水道、天樞、三陰交等穴，得氣后選取氣海、關元、中極溫針灸，每次灸兩壯。每周治療6次。

2020年7月30日患者針灸治療10次后自覺有尿意，予間歇性關閉導尿管，進行憋尿訓練。2020年8月4日拔除導尿管，患者可自行排尿，繼續鞏固治療，治療方案不變。2020年8月14日行B超殘余尿量測定：膀胱殘余尿約為6.1 mL，測定結果為陰性。見圖1。停止針灸治療。2020年9月11日復查殘余尿量測定：排尿后未見明顯殘余尿。見圖2。1年后隨訪，患者排尿正常。

圖1 2020年8月14日殘余尿量測定

圖2 2020年9月11日殘余尿量測定

按語：本案患者因摔傷致胸腰椎多處骨折，腰椎骨折術后出現尿潴留，長期留置導尿繼發尿路感染，加重患者病情及經濟、心理等負擔，方教授采用骶部電針強刺激結合腹部重灸治療取得理想療效。《靈樞經脈》記載足太陽膀胱經在腰骶部的循行“挾脊抵腰中，入循膂，絡腎屬膀胱”，術后尿潴留由手術導致膀胱氣化失司所致，與膀胱、腎等臟腑關系密切。臨床上常用腰骶部腧穴治療泌尿生殖系統疾病，次髎穴為膀胱經腧穴，且位于腰骶部，選用次髎穴可起到調節膀胱與腎臟功能，增強氣化與水液代謝的作用。從解剖角度看，次髎穴深層有第2骶神經后支分布，而膀胱逼尿肌受第2～4骶神經所發出的盆神經支配，所以深刺次髎穴可調節膀胱逼尿肌的功能。現代研究證實，電針次髎穴可促進脊髓損傷后膀胱功能的恢復，改善膀胱組織形態，減輕炎癥[18-19]，因此深刺、重刺激次髎穴能起到明顯治療作用。

關元、中極為任脈腧穴，氣海穴為補虛要穴，關元、中極均為任脈與足三陰經交會穴，刺激上述穴位可發揮培元固本、溫補腎元、調理肝脾腎功能的作用。關元穴為膀胱募穴，位于膀胱的體表投影區域，采用溫針灸可通調水道，下輸膀胱，培元固本，推動膀胱氣化。重灸腹部穴位，溫熱滲透肌層，直達膀胱，可以調節膀胱逼尿肌及尿道內括約肌的功能，緩解肌肉痙攣狀態，利于尿液排出[20]；同時可有效地增加局部血液循環，促進排尿相關神經纖維再生及修復，從而改善患者排尿功能[21]。方教授采用前后同治及針對性的操作方法，諸穴合用，可培元固本、行氣利水，起到利小便之功。

4 結語

術后尿潴留是外科手術后常見并發癥之一，常由手術、麻醉、精神等多種因素共同作用所致，雖不是獨立的疾病，但也給患者帶來巨大的痛苦。臨床上常選用針刺、艾灸等傳統中醫治療方法治療術后尿潴留，因其具有療效顯著、操作簡便、無明顯不良反應等優勢，易于被患者接受。方教授經過數年的臨床實踐，謹守中醫病因病機，結合現代醫學對術后尿潴留的認識，融匯中西，創新性地采用深刺結合低頻電針刺激次髎穴及重灸腹部腧穴的方法進行治療，腹背同治，療效卓著，值得深入研究和推廣學習。