基于數據挖掘探討王真教授治療支氣管哮喘的用藥經驗

王雅琴 王真 鐘佳燕 陳瑞琳

1.浙江中醫藥大學第一臨床醫學院 杭州 310053 2.浙江中醫藥大學附屬第一醫院

支氣管哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病，臨床表現為反復發作的喘息、氣急，伴或不伴胸悶或咳嗽等癥狀。根據2012至2015年“中國肺健康研究”調查顯示，我國20歲及以上人群的哮喘患病率為4.2%，按照2015年的全國人口普查數據推算，我國20歲及以上人群中大約有4 570萬哮喘患者[1]。因此，控制哮喘癥狀、預防哮喘再發是一個持久的命題。

王真教授系浙江中醫藥大學附屬第一醫院呼吸與危重癥醫學科主任醫師、浙江省名中醫、國家中醫藥管理局重點學科（中醫肺病）學科帶頭人、國家臨床重點專科（中醫專業）專科帶頭人、中華中醫藥學會肺系病分會常務委員，師從晁恩祥教授，從事臨床工作30余年，在治療支氣管哮喘方面積累了豐富的臨床經驗。總結其臨床用藥經驗，對支氣管哮喘的臨床防治和中醫經驗傳承具有重要意義。

1 資料和方法

1.1 數據來源 選取2018年1月至2022年1月于浙江中醫藥大學附屬第一醫院湖濱院區王真教授門診就診的支氣管哮喘患者278例，其中男性91例、女性187例，共1 348診次，其中男性370診次、女性978診次，患者年齡3～90歲。納入的患者均診斷明確，且具備完整的病史、處方等資料，并服用中藥湯劑治療。

1.2 納入標準 （1）參考《支氣管哮喘防治指南（2020版）》[2]中的診斷標準，支氣管哮喘診斷明確；（2）服用中藥湯劑；（3）就診次數不少于3次。

1.3 排除標準 （1）妊娠、哺乳期女性，精神病患者；（2）合并其他疾病引起喘息、氣促、胸悶及咳嗽的患者；（3）資料不完整者。

1.4 數據整理和分析

1.4.1 中藥規范化 為了減少藥物重復便于分析，所有藥名參照2020版《中華人民共和國藥典》進行規范化，如“仙靈脾”更正為“淫羊藿”，“藏青果”更正為“西青果”，“蟬衣”更正為“蟬蛻”，“空沙參”更正為“北沙參”等。此外，炮制方法對功效無明顯影響的中藥也統一名稱，如“炒白術”更正為“白術”等。并根據藥典錄入藥物性味和功效。

1.4.2 數據分析 將所有數據錄入Microsoft Office Excel 2013軟件，建立醫案基礎數據庫，包括姓名、性別、年齡、門診號、就診日期、中醫證型、中藥組成、藥物劑量。在此基礎上建立藥物的藥味、藥性、歸經、功效4個子數據庫并運用SPSS Statistics 22.0軟件進行頻次分析。另建關聯分析和聚類分析數據庫，分別運用SPSS Modeler 18.0和SPSS Statistics 22.0軟件進行關聯規則分析和聚類分析。

2 結果

2.1 中藥性味及歸經分析 中藥性味包括四氣和五味。本研究共獲得有效藥性頻次53 601次，其中藥性頻次最高的為溫性（21 163次）。見圖1。共獲有效藥味頻次85 643次，其中藥味頻次最高的為苦味（25 490次）。見圖2。共獲有效藥物歸經頻次85 383次，其中歸經頻次最高的是肺經（34 010次）。見圖3。共獲有效功效頻次31 661次，其中功效頻次最高的為清熱解毒藥（4 816次）。 見圖4。

圖1 中藥藥性頻次

圖2 中藥藥味頻次

圖3 中藥歸經頻次

圖4 中藥功效頻次

2.2 中藥頻次分析 共記錄使用中藥278味，累積用藥頻次81 536次。其中用藥頻次最高者為白芍，共使用2 712次，占比一為3.33%（單藥頻次/累積用藥頻次），占比二為63.63%（單藥頻次/總診次）。將占比二＞20.00%的26味藥物歸為高頻藥物，占總中藥頻次的51.96%。高頻中藥以補虛藥、祛風藥、清熱解毒藥、化痰止咳平喘藥為主。見表1。

表1 中藥頻次分析（降序排列）

2.3 高頻中藥的關聯規則分析 運用SPSS Modeler 18.0軟件，采用Apriori算法，設置最小置信度為98.00%，選取26味高頻中藥進行關聯分析，得到置信度＞98.00%的藥物組合共12項。見表2。

表2 高頻中藥關聯規則分析（置信度＞98%）

2.4 高頻藥物聚類分析 運用SPSS Statistics 22.0軟件對26味高頻藥物進行系統聚類分析，采用組間連接法，度量標準選擇Pearson相關性，輸出樹狀圖。見圖5。根據樹狀圖及臨床實踐，在聚3類時達到相對較優分類。見表3。第1類為枇杷葉、紫菀、款冬花、肺形草、桔梗、射干、蟬蛻、紫蘇葉、西青果、葶藶子、旋復花、紫蘇子、地龍、僵蠶、穿山龍、白芍、麻黃、甘草、前胡、地膚子、細辛，以化痰止咳平喘和清熱解毒為主；第2類為蘆根、玄參，以清熱降火為主；第3類為白術、茯苓、當歸，以補虛和健脾為主。見表3。

表3 聚類結果分析

圖5 高頻中藥聚類分析圖

3 討論

結合以上數據挖掘，將王真教授治療支氣管哮喘的用藥經驗總結如下。

3.1 辛開苦降，以溫為期 從王真教授治療哮喘總體用藥分析可見，所用藥物以“苦”“辛”為多，藥性以“溫”為主。正如《癥因脈治·哮病》所言：“哮病之因，痰飲留伏，結成窠臼，潛伏于內，偶有七情之犯，飲食之傷，或外有時令之風寒束其肌表，則哮喘之癥作。”[3]王真教授認為，哮喘可歸屬為中醫“哮病”“咳嗽”的范疇，蓋因宿痰伏肺，每因情志、飲食、外感及特殊氣味等因素誘發，痰飲阻滯氣機，升降失調，從而產生喘鳴，治療哮喘時重視肺氣的宣降，善用辛開苦降，常用枇杷葉、桔梗、射干、西青果、細辛等“苦”味藥和紫菀、款冬花、紫蘇葉、肺形草等“辛”味藥配伍，開中焦痰實，降肺氣之逆[4]。藥性頻次分析提示，王真教授用藥以“溫”“寒”“平”“涼”為主，針對哮喘“痰”“虛”“瘀”“風寒”“內熱”的病機，體現其“消”“補”“溫”“清”四大治療大法。

藥物歸經頻次分析提示，王真教授臨證時多選擇歸肺、脾、胃經的藥物，最常用清熱解毒藥、化痰止咳平喘藥和補虛藥。哮病病位在肺，稟賦不足、情志刺激、飲食不當均可誘發，故與脾、肝、胃關系密切。中醫素有“左肝右肺”的理論，左升右降，共同調控氣機和津液輸布。若肝疏泄不利，一則氣機升降失調，二則肝郁化火，灼傷肺津，化成痰液，引發哮喘再次發作。《素問·平人氣象論》曰“胃之大絡，名曰虛里，貫膈絡肺”，久咳“聚于胃，關于肺”，可見脾胃對肺系疾病的重要性，故王真教授臨證常用白術、茯苓等健脾，減少痰液生成。近年來，腸道微生物與哮喘的關系不斷被揭示，研究表明哮喘患者尿液中某些腸道菌群代謝產物的含量顯著增高[5]，因此保持腑氣通暢亦為王真教授治療哮喘的方法之一，蘇子、當歸、杏仁在降氣平喘之外，又能潤腸通便。《丹溪心法》所言：“未發以扶正氣為主，既發以攻邪氣為主。”[6]68王真教授認為，哮喘發作的主要誘因為外邪侵襲，致痰阻氣道，肺氣上逆，氣道攣急，痰鳴如吼，故常用清熱解毒藥以攻邪，佐以化痰止咳平喘。緩解期時則注重補虛，常用玉屏風散或化裁六君子湯補益肺脾，尤重以大劑量黃芪補氣益衛。

在所有藥物中，白芍的用藥頻次最高。白芍味苦、酸，治療哮喘時常與甘草配伍，酸甘化陰，緩急止痙，也可濕化氣道，促進痰液排出[7]。研究發現，芍藥苷可以抑制哮喘模型小鼠的炎癥水平[8]。芍藥甘草湯具有明顯的抗炎解痙、抑制氣道重構的作用[9]。

3.2 善用角藥、藥對，病證結合 本研究采用關聯規則分析，總結了王真教授常用的藥對。（1）枇杷葉、款冬花、紫菀：紫菀和款冬花是臨床常用止咳藥對，且有化痰潤肺之效，二者藥性平和，無論病程長短均可使用；再加枇杷葉之味“苦”，三者合用，辛開苦降，化痰止咳[10]。（2）穿山龍、地龍和肺形草：王真教授常用此3味治療哮喘發作期的熱證，地龍和肺形草均為寒性之品，具有清肺止咳平喘的功效，尤其適合肺熱喘咳，肺形草還可涼血解毒；再加以穿山龍，增強止咳化痰平喘的功效。此外，哮喘久病易瘀，穿山龍還具有活血化瘀的功效。王真教授團隊前期研究發現，穿山龍總皂苷對慢性哮喘的氣道重塑有一定的預防作用[11]。（3）桔梗、射干和麻黃：《丹溪心法》有云：“善治痰者，不治痰而先治氣，氣順則一身之津液亦隨之而順矣。”[6]203王真教授認為，宿痰伏肺，當重治氣。麻黃與射干，一升一降，溫肺化飲、降逆祛痰，再加少量桔梗載諸藥入肺。若咳嗽較重，則用大量桔梗鎮咳。（4）僵蠶、地龍和款冬花：咳嗽為哮喘常見癥狀，部分患者僅見咳嗽一癥，每發可遷延日久。王真教授認為，此為“風痰”引起的頑咳，桔梗、枇杷葉之品過于輕揚，不能祛除深處“風痰”，故常用蟲類藥僵蠶、地龍，循經入絡，化深處伏痰。此外，僵蠶、地龍均可息風止痙，祛喉中之風，平氣道痙攣。

對常用藥物進行聚類分析發現，聚3類為較優分類。第1類：枇杷葉、紫菀、款冬花、肺形草、桔梗、射干、蟬蛻、紫蘇葉、西青果、葶藶子、旋復花、紫蘇子、地龍、僵蠶、穿山龍、白芍、麻黃、甘草、前胡、地膚子、細辛。以止嗽散合射干麻黃湯為基礎，配以大量平喘藥物，溫肺化飲、下氣祛痰，如伴有鼻咽瘙癢之癥，再加祛風之品如地膚子、僵蠶、地龍止癢止咳。第2類：蘆根、玄參。王真教授臨證時善用鮮蘆根，治療熱哮時劑量可達30～45 g，既取蘆根清輕散熱之意，又因鮮藥汁多，甘甜增液，可促進痰液排出；玄參亦有清熱解毒之功。第3類：白術、當歸、茯苓。哮喘反復發作，日久易“虛”易“瘀”，王真教授認為，脾為生痰之源，肺為儲痰之器，若要化痰，則需健脾。白術、當歸均為補虛藥，再加茯苓，共奏補氣健脾、活血化瘀之功。亦有研究表明，由麻黃、紫蘇子、甘草等組成的平喘方具有誘導免疫耐受，緩解氣道炎癥，改善氣道重建的作用[12]。

本研究基于數據挖掘技術對王真教授治療支氣管哮喘處方進行了中藥歸經、頻次及關聯規則和系統聚類分析，初步得出了王真教授治療支氣管哮喘的用藥組方規律。根據數據挖掘結果，結合支氣管哮喘的病機特點，可以發現王真教授治療支氣管哮喘的組方原則特點：其一，辛開苦降，以溫為期，用藥重視攻補兼施，既清熱解毒，又健脾益氣；其二，善用角藥、藥對，病證結合，以止咳化痰平喘為基礎，佐以化瘀、健脾、祛風。