基于肝臟硬度值聯合多維指標探討不同中醫證型Wilson病肝纖維化的臨床特征

魏濤華，錢南南，楊文明，謝道俊，鮑遠程，童建兵，郝文杰，楊 悅

Wilson病(Wilson′s disease，WD)又名肝豆狀核變性，是膽汁銅排泄障礙導致銅在體內異常沉積的一種神經系統隱性遺傳病[1]。肝臟是銅代謝的中心器官，銅無法正常代謝導致其在肝臟內沉積，逐步進展為肝纖維化[2]。肝纖維化幾乎是每個Wilson病病人肝臟的主要病理改變，是病情進展至肝硬化的必經階段。據統計，約50%的Wilson病病人最終發展為肝硬化，Wilson病病人最常見的死亡原因即肝硬化及其導致的相關并發癥[3]。因此，針對Wilson病肝硬化前期病理階段肝纖維化進行及時干預意義重大。目前，西醫治療Wilson病肝纖維化多從病因著手，采用青霉胺、二巰丙磺鈉等重金屬絡合劑驅銅治療。但西藥不能發揮直接的抗肝纖維化作用，無法有效逆轉肝功能減退，且具有引起白細胞減少、胃腸道反應等副作用[4]。研究表明，中醫藥可通過多靶點、多途徑改善Wilson病肝纖維化[5-8]，臨床療效確切[9-10]。然而，中醫藥治療疾病的關鍵在于辨證論治，如能對Wilson病肝纖維化病人進行中醫證型的精準辨識，發現不同中醫證型的臨床特征，則能更好地發揮中醫藥治療Wilson病肝纖維化的優勢和特色。

研究表明，采用肝臟硬度值(liver stiffness measurement，LSM)結合血清肝纖維化標志物等指標的聯合模型可有效反映Wilson病肝纖維化的嚴重程度[11]。亦有研究證實，采用LSM聯合血清無創診斷模型及影像學指標在乙型病毒性肝炎導致的肝纖維化及肝硬化病人的中醫證型辨識上具有良好的診斷價值[12-13]。因此，本研究創新性地采用無創肝纖維化診斷儀(FibroTouch)測定Wilson病肝纖維化病人LSM，結合血清無創肝纖維化診斷模型[天門冬氨酸氨基轉移酶(aspartate aminotransferase，AST)、AST和血小板的比率指數(APRI)、肝纖維化指數(FIB-4)]、影像學指標(門靜脈內徑、脾臟厚度)、肝功能生化指標[丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase，ALT)、AST]、血清肝纖維化指標[透明質酸(hyaluronic acid，HA)、Ⅳ型膠原(type Ⅳ collagen，C-Ⅳ)、Ⅲ型前膠原N端肽(type Ⅲ procollagen peptide，PⅢNP)、層黏連蛋白(laminin，LN)]，分析探討不同中醫證型Wilson病病人肝纖維化的特征，以期更好地輔助臨床進行辨證施治。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年11月—2022年3月在安徽中醫藥大學第一附屬醫院住院的Wilson病病人95例，其中，男58例，女37例，年齡6～47(24.08±9.8)歲。根據中醫證型分為濕熱內蘊證組(49例)、痰瘀互結證組(34例)、肝腎陰虛證組(12例)，3組年齡、性別比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準(批號：2021MCZQ07)，所有病人均知情同意并簽署知情同意書。詳見表1。

表1 3組病人性別、年齡比較

1.2 診斷標準 Wilson病診斷符合《中國肝豆狀核變性診治指南2021》[14]及《肝纖維化中西醫結合診療指南(2019年版)》[15]中的診斷標準；辨證分型參照《肝豆狀核變性診療方案》[16]。

1.3 排除標準 合并病毒性肝炎、藥物中毒性肝病、自身免疫性肝病者；合并嚴重精神障礙等不能配合檢查者；臨床資料不全者。

1.4 觀察指標 ①LSM：病人于檢測前空腹2～3 h，仰臥位并充分暴露肝右葉的肋間隙區域，右手臂枕于頭后，選取被檢者右腋前線至腋中線第7肋至第9肋間，避開肝內大血管等組織，將探頭垂直于肝實質對應體表區域，施力使壓力指示條在綠色區域。取10次有效數據平均值作為結果，即LSM。檢測儀器為FibroTouch(無錫海斯凱爾醫學技術有限公司，產品編號：FT-C-011-1001)；② APRI：APRI=(AST/正常值上限)×100/血小板(PLT)計數；③FIB-4：FIB-4=(年齡×AST)/(PLT×ALT的平方根)；④影像學指標：門靜脈內徑、脾臟厚度；⑤血清肝功能指標：ALT、AST；⑥血清肝纖維化指標：HA、C-Ⅳ、PⅢNP、LN。

2 結 果

2.1 3組LSM、APRI、FIB-4比較 痰瘀互結證組LSM值高于肝腎陰虛證組、濕熱內蘊證，差異均有統計學意義(P<0.05)；肝腎陰虛證組LSM值高于濕熱內蘊證組，差異有統計學意義(P<0.05)；痰瘀互結證組APRI值高于肝腎陰虛證、濕熱內蘊證，差異有統計學意義(P<0.05)；3組FIB-4值比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 3組LSM、APRI、FIB-4比較(±s)

2.2 3組門靜脈內徑、脾臟厚度比較 痰瘀互結證組門靜脈內徑大于濕熱內蘊組、肝腎陰虛證組，差異有統計學意義(P<0.05)；3組脾臟厚度比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 3組門靜脈內徑和脾臟厚度比較(±s) 單位：mm

2.3 3組ALT、AST指標比較 肝腎陰虛證組ALT、AST值高于痰瘀互結證組、濕熱內蘊證組，差異均有統計學意義(P<0.05)；痰瘀互結證組ALT值高于濕熱內蘊證組(P<0.05)。詳見表4。

表4 3組ALT、AST比較(±s) 單位：U/L

2.4 3組血清肝纖維化指標比較 痰瘀互結證組C-Ⅳ高于肝腎陰虛證組、濕熱內蘊證組，差異均有統計學意義(P<0.05)；3組HA、PⅢNP、LN比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表5。

表5 3組血清肝纖維化指標比較(±s) 單位：ng/mL

2.5 各證型LSM與其他指標的相關性分析 LSM與FIB-4、APRI、門靜脈內徑、脾臟厚度、HA、C-Ⅳ、PⅢNP和LN均有相關性(P<0.05)。詳見表6。

表6 各證型LSM與其他指標等相關性分析

3 討 論

中醫內科學中尚無Wilson病肝纖維化的相關記載，根據其臨床表現可歸為“癥瘕”“積聚”“脅痛”等范疇[15]。Wilson病的主要病因為本虛標實，本虛為先天稟賦不足、肝腎虧虛、氣血虧虛，標實主要為痰、熱、瘀等，痰瘀互結，濕熱內蘊，以標實為主，兼夾本虛[6，8]。病人多先天稟賦不足[16]，在臨床前期及發病早期多屬于肝腎不足，而到達臨床期則因銅毒內生，銅濁邪毒，釀生為濕熱內蘊之證。又因先天稟賦不足，素體本虛，不能鼓邪外出，銅毒久蘊，濕滯凝為痰，熱灼血成瘀，發為痰瘀互結之證。病久必及腎，加之先天肝腎不足，內外因合參，腎損益甚，發為肝腎陰虛之證。在Wilson病肝纖維化病變的不同階段，因病人先天稟賦差異，伏銅作祟病損程度不同，或因飲食調攝差異如能否遵循低銅高蛋白飲食原則，抑或因是否兼夾他邪如合并病毒性肝炎等基礎疾病等原因，Wilson病肝纖維化病人可表現為不同的證候類型，根據前期研究[17]可分為濕熱內蘊、痰瘀互結、肝腎陰虛等主要證型。

Wilson病肝纖維化的評估既往多依賴肝穿刺活檢，但肝穿刺活檢存在有創、昂貴、隨機和操作誤差、難以重復、病人依從性差等風險[18]。不僅如此，由于Wilson病肝纖維化存在可逆性，因此采用多種無創方式實時動態評估纖維化病理發展，比肝穿刺“一次性”診斷結果更符合臨床需要[19]。目前甄別、量化肝纖維化的無創診斷方式主要包括瞬時彈性成像(transient elastography，TE)技術、血清無創診斷模型(APRI、FIB-4)、血清肝纖維化標志物(HA、C-Ⅳ、PⅢNP、LN)、影像學評估(門靜脈內徑、脾臟厚度)等方法[20]。其中由清華大學自主研發的FibroTouch是目前國內最常用的權威TE檢測儀器之一。多位學者已采用TE技術開展Wilson病肝纖維化臨床研究，結果表明TE技術具有較好的診斷和療效評估價值，此外，研究表明基于TE技術的LSM≥9.9 kPa或可作為Wilson病肝纖維化的診斷閾值[21-22]。FibroTouch操作簡單易學，且具有安全無痛、操作簡便、快速、重復性好等特點，目前在臨床上已被廣泛用于多種慢性肝病肝纖維化的檢測。不僅如此，也有研究已經報道了FibroTouch對Wilson病病人肝纖維化進行診斷及療效評估的臨床研究[11]，初步顯示出FibroTouch在Wilson病肝纖維化研究中的良好適用性和有效性。因此，本研究采用FibroTouch測定LSM值作為辨別不同中醫證型Wilson病肝纖維化臨床特征的重要指標。APRI指天門冬氨酸氨基轉移酶和血小板比率指數，是Wai等[23]于2003年通過對192例慢性丙型病毒性肝炎病人臨床數據分析得出的一種數學診斷模型，用以鑒別肝纖維化和肝硬化。張娟等[24]研究表明，APRI、FIB-4在評估Wilson病肝纖維化不同中醫證型時有較好的參考價值。然而，Suarez-Quintero等[25]針對70例自身免疫性肝病病人的研究發現，APRI與肝穿刺診斷肝硬化的一致性較低，受試者工作特征曲線下面積為0.77，95%CI(0.65，0.88)，故不建議單用APRI作為肝纖維化的診斷方法。HA、C-Ⅳ、PⅢNP、LN是臨床最常用的肝纖維化血清學標志物，其參與肝纖維化形成及動態變化過程，可直接反映肝纖維化形成過程中最重要環節即細胞外基質(extracellular matrix，ECM)沉積的變化，因此又被稱為肝纖維直接血清學指標[26]。研究表明，門靜脈內徑增寬和/或脾臟厚度增加與肝纖維化嚴重程度具有一定相關性，可作為肝纖維化診斷及藥物干預后療效評估的重要參考指標[27-28]。

本研究結果顯示，痰瘀互結證組LSM值高于肝腎陰虛證組和濕熱內蘊證組(P<0.05)，肝腎陰虛證組LSM值高于濕熱內蘊證組(P<0.05)。痰瘀互結證組APRI值高于肝腎陰虛證組、濕熱內蘊證組(P<0.05)。痰瘀互結證組門靜脈內徑大于濕熱內蘊證組、肝腎陰虛證組(P<0.05)。肝腎陰虛證組ALT、AST值高于痰瘀互結證組和濕熱內蘊證組(P<0.05)，痰瘀互結證組ALT值高于濕熱內蘊證組(P<0.05)。痰瘀互結證組C-Ⅳ高于肝腎陰虛證組、濕熱內蘊證組(P<0.05)。3組證型HA、PⅢNP、LN、脾臟厚度、FIB-4比較差異均無統計學意義(P>0.05)，LSM與APRI、FIB-4、門靜脈內徑、脾臟厚度、HA、C-Ⅳ、PⅢNP和LN均呈現不同程度的相關性。肝纖維化是由于多種因素產生肝臟慢性炎癥導致的一種過度修復反應，肝纖維化應答的產生引起細胞外基質成分的累積，從而導致纖維瘢痕形成，纖維性瘢痕的存在破壞了肝臟的正常結構，導致肝細胞損失和肝臟功能失調，最終導致肝功能衰竭[29]。ALT和AST均為非特異性細胞內功能酶，正常時血清中含量很低。在肝細胞中，ALT主要存在于非線粒體中，而約80%AST存在于線粒體內。肝實質細胞受損時，肝細胞膜通透性增加，胞質內ALT與AST釋放入血。肝細胞嚴重損傷時，線粒體膜也受損，線粒體內AST釋放則增多。C-Ⅳ參與構成基底膜網狀結構，在纖維化發生早期即可迅速升高，隨肝纖維化進展呈上升趨勢。Mak等[30]研究表明，C-Ⅳ值可快速直接反映肝纖維化的不同階段。總體來說，痰瘀互結證及肝腎陰虛證較濕熱內蘊證病程更長，隨病程延長、銅蓄積增多，正常的肝實質細胞破壞增加，纖維瘢痕組織逐漸替代正常肝組織，導致肝纖維化程度加重。因此，從西醫學關于肝纖維化研究的角度，本研究結果也能得到印證。然而，3組證型的HA、LN、PⅢNP、脾臟厚度、FIB-4比較差異無統計學意義，提示可能是由于肝纖維化是一種可逆的病理狀態，隨著疾病本身進展及治療干預的影響，細胞外基質沉積與降解處于復雜的動態變化過程。因此，下一步需要更大樣本量及多時間節點動態評估各中醫證型的肝纖維化測定指標，以期能更準確地總結分析出不同證型間各指標的差異，為Wilson病肝纖維化中醫辨證分型提供客觀的量化指標。

綜上所述，本研究表明Wilson病肝纖維化病人中痰瘀互結證肝纖維化程度最重，肝腎陰虛證和濕熱內蘊證次之。LSM可聯合APRI、FIB-4、門靜脈內徑、脾臟厚度、HA、C-Ⅳ、PⅢNP、LN共同分析探討不同中醫證型Wilson病病人肝纖維化的特征，以期更好地指導臨床進行辨證施治。