人工血栓抽吸在直接經皮冠狀動脈介入治療中的應用價值

王繼紅，韓 昊 ，韓 蕊，梅迎晨，胡文蘭，趙興山，喬 巖

目前，指南推薦發病12 h內的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病人首選直接經皮冠狀動脈介入治療(PPCI)，開通梗死相關血管，但術后有10%～30%的病人發生慢血流或無復流，影響遠期預后[1]。在PPCI過程中冠狀動脈內血栓抽吸有助于減輕梗死相關血管的血栓負荷，并可降低無復流和慢血流的發生率，改善心肌再灌注，但對于能否改善臨床預后尤其是硬終點方面，目前尚無一致結論[2-4]，且目前的隨機對照研究僅入選中低危險的急性心肌梗死病人，未納入有血流動力學異常及高危冠狀動脈血管病變的病人，不能完全反映臨床實際情況。本研究探討人工血栓抽吸在STEMI病人PPCI中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2013年1月1日—2015年12月31日于首都醫科大學附屬北京安貞醫院住院的診斷為急性STEMI并于發病12 h內行PPCI治療的病人。共收集急性心肌梗死病人3 799例，排除急性非ST段抬高型心肌梗死1 376例，就診時間超過12 h的急性STEMI病人1 007例、已行溶栓治療的急性STEMI病人142例，原支架內血栓的急性STEMI病人69例，靶血管為橋血管的急性STEMI病人5例，資料丟失者32例，最終整個隊列納入病人1 168例。采取連續入選的方法，根據治療方法分為單純PPCI治療組和PPCI聯合血栓抽吸組，其中單純PPCI治療組363例(31.08%)，PPCI聯合血栓抽吸組805例(68.92%)。

1.2 納入與排除標準 納入標準：年齡≥18歲；12導聯心電圖新出現的至少兩個相鄰導聯ST段抬高≥0.1 mV，新出現的左束支傳導阻滯者；癥狀出現后12 h內行PPCI治療者。排除標準：就診時間超過12 h；已行溶栓治療者；支架內血栓及橋血管為靶病變血管者。

1.3 隨訪方法 采用電話和門診或再入院復查的方式進行隨訪，臨床隨訪內容包括：①心源性死亡(CD)、主要心血管不良事件(MACE，包括心源性死亡、非致死性再次心肌梗死及靶血管再次血運重建的復合終點)、腦卒中、因心臟原因引起的再入院等不良心臟事件的發生情況；②出院后用藥情況。每半年隨訪1次，平均隨訪3.2年。電話隨訪由心血管疾病隨訪中心的專業人員以問卷的形式進行。

1.4 儀器與設備 人工血栓抽吸裝置：ZEEK血栓抽吸導管(PCAB，瑞翁醫療株式會社，日本)，Export血栓抽吸導管(G1452006B，美敦力醫療用品技術服務有限公司，美國)及Diver CE Kit血栓抽吸導管(Invatec S.r.l.意大利)。血栓抽吸裝置成功通過閉塞段到達病變遠段，使用的成功率為99.25%。使用不成功6例，其中因病變嚴重狹窄未通過1例，因病變嚴重迂曲通過失敗5例。PPCI術前行心肺復蘇術者20例，其中單純PPCI治療組7例(1.9%)，PPCI聯合血栓抽吸組13例(1.6%)。

1.5 結果判定

1.5.1 造影結果 血栓病變為多個投照角度顯示冠狀動脈腔內伴有明確邊界的圓形或橢圓形局限性充盈缺損，伴或不伴造影劑滯留；彌漫型血管病采用美國心臟病學會(ACC)及美國心臟協會(AHA)定義，指冠狀動脈病變長度>20 mm[5]。

1.5.2 臨床事件 ①心源性死亡包括心臟性猝死、心肌梗死、不穩定型心絞痛或心律失常導致的死亡。②靶血管再次血運重建：造影證實的再狹窄或臨床提示心肌缺血的靶血管再次血運重建。③急性心肌梗死(AMI)：急性心肌損傷伴急性心肌缺血的臨床證據，且檢出肌鈣蛋白(cTn)、至少有一個值高于99%參考值上限時(URL)，并至少存在如下情況之一：有心肌缺血癥狀；新發缺血性心電圖改變；病理性Q波；存活心肌新丟失的影像學證據或新的節段性室壁運動異常；通過血管造影和尸解檢出冠狀動脈血栓[6]。④腦卒中：持續超過24 h等急性神經系統功能障礙的癥狀或體征。⑤再入院：因心臟方面的原因入院，包括急性冠脈綜合征、心律失常、心力衰竭，出現心悸、胸悶、胸痛等相關癥狀及冠狀動脈介入治療術后常規復查等。

2 結 果

2.1 兩組基線資料比較 兩組病人年齡、性別、糖尿病史、慢性腎病史、經皮冠狀動脈介入(PCI)術史、吸煙史等比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組缺血時間、心功能Killip分級及高血壓病史、心肌梗死史、血脂異常史及冠心病家族史的比例比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組冠狀動脈造影結果比較 單純PPCI治療組罪犯血管為分叉病變比例較PPCI聯合血栓抽吸組高，差異有統計學意義(P<0.05)；單純PPCI治療組梗死相關血管血流術前心肌梗死溶栓試驗(TIMI)分級與PPCI聯合血栓抽吸組比較，差異有統計學意義(P<0.05)；單純PPCI治療組血栓病變、近端閉塞比例較PPCI聯合血栓抽吸組低，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組冠狀動脈造影結果比較 單位：例(%)

2.3 兩組PPCI術中情況比較 PPCI聯合血栓抽吸組行直接支架植入術、主動脈球囊反搏術、血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa藥物應用的比例高于單純PPCI治療組，差異均有統計學意義(P<0.05)；PPCI聯合血栓抽吸組支架植入術后擴張者較單純PPCI治療組低，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組PPCI術中情況比較 單位：例(%)

2.4 兩組臨床事件比較 1 168例病人中院內死亡15例，其中，單純PPCI治療組6例，PPCI聯合血栓抽吸組9例，兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。死亡原因分別為：心臟破裂8例，心源性猝死6例，主動脈夾層破裂1例。共失訪121例，成功隨訪1 047例，隨訪率89.64%。隨訪期間死亡33例，其中PPCI聯合血栓抽吸組26例，單純PPCI治療組7例，兩組死亡病例比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4.1 兩組發病至1個月臨床事件結果比較 整個隊列發病至1個月，兩組心源性死亡、MACE、腦卒中及因心臟原因再入院臨床事件比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 兩組發病至1個月臨床事件結果比較 單位：%

2.4.2 兩組平均隨訪3.2年臨床事件結果比較 整個隊列平均隨訪3.2年，兩組病人的心源性死亡率、主要心臟不良事件及因心臟原因的再入院率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見圖1。

2.4.3 臨床事件結果亞組分析 根據年齡、缺血時間、梗死相關血管、術前TIMI血流分級進行分組，比較亞組間的心源性死亡及主要心臟不良事件的發生情況，結果顯示：不同年齡亞組心源性死亡的發生沒有差別，但是年齡≥60歲組，聯合應用血栓抽吸裝置，有獲益趨勢(年齡<60歲，P=0.881；年齡≥60歲，P=0.050)；不同年齡亞組主要不良心臟事件發生沒有差別(年齡<60歲，P=0.442；年齡≥60歲，P=0.356)；對PPCI術前缺血時間≥360 min或<360 min的STEMI病人的心源性死亡(缺血時間≥360 min，P=0.111；缺血時間<360 min，P=0.279)及主要心臟不良事件(缺血時間≥360 min，P=0.361；缺血時間<360 min，P=0.580)沒有影響；對梗死相關動脈是左前降支或是右冠狀動脈的STEMI病人的心源性死亡(IRA為LAD，P=0.445；IRA為RCA，P=0.091)及主要心臟不良事件沒有影響(IRA為LAD，P=0.795；IRA為RCA，P=0.215)；依據術前TIMI血流=0～1級及術前TIMI血流≥2級進行分析，是否聯合應用血栓抽吸裝置，對病人的心源性死亡(TIMI血流=0～1級，P=0.249；TIMI血流≥2級，P=0.876)及主要不良心臟事件(TIMI血流0～1級，P=0.403；TIMI血流≥2級，P=0.875)沒有影響。詳見圖2～圖5。

圖1 兩組平均隨訪3.2年臨床事件結果比較

圖2 不同年齡亞組心源性死亡和主要心臟不良事件的生存曲線

圖3 不同缺血時間亞組心源性死亡和主要心臟不良事件的生存曲線

圖4 不同梗死部位亞組心源性死亡和主要心臟不良事件的生存曲線

圖5 不同術前TIMI血流亞組心源性死亡和主要心臟不良事件的生存曲線

3 討 論

研究表明，在PPCI中行人工血栓抽吸裝置能改善ST段回落、TIMI血流、MBG等反映心肌灌注的指標，能有效降低遠端血栓栓塞、無復流或慢血流的發生率[3，7-11]。TAPAS研究[3]是目前為止唯一一個證實人工血栓抽吸裝置的使用能提高生存終點的試驗，但另一項包含了TAPAS研究的Meta分析及兩個多中心的研究(TASTE研究、TOTAL研究)并未顯現出在PPCI的過程中行血栓抽吸的優勢[12-13]。

本研究結果顯示，與單純PPCI治比較，除減少主要不良心臟事件外，未發現聯合人工血栓抽吸裝置后STEMI病人在平均隨訪的3.2年間其他的臨床事件方面的獲益。單純PPCI治療組及PPCI聯合血栓抽吸組心源性休克所占的比例分別為2.5%及5.0%，冠狀動脈病變為多支血管病變(61.2%與62%)、彌漫病變(30.9%與27.4%)及近端閉塞(51.7%與17.9%)病變的比率都較高，尤其是PPCI聯合血栓抽吸組術前梗死相關血管血流TIMI分級0級或1級的比例明顯高于單純PPCI治療組(86.1%與6.1%，P<0.001)，梗死相關血管的血栓負荷也更重(56.9%與5.8%，P<0.001)，但應用了血栓抽吸裝置后，PPCI聯合血栓抽吸組的直接支架術的比率增加(30.4%與7.4%，P<0.001)，而支架后擴張的比率減小(4.6%與67.3%，P<0.001)，說明PPCI聯合血栓抽吸組的病人病情更重，但并沒有更差的臨床預后。

人工血栓抽吸裝置的使用能降低包括死亡在內的臨床事件，但一項大型傾向匹配隊列研究結果顯示，經過傾向積分匹配后納入的3 750病人中，PPCI聯合血栓抽吸組的1年死亡率為7.3%，而對照組為9.8%，1年死亡率的危險率為0.73(P=0.017)[14]。

不同的PPCI病人應用人工血栓抽吸裝置可能有不同的獲益，這些獲益在進行早期干預、血栓負荷重和術前TIMI血流0～1級、心源性休克的高危病人[15-16]及聯合應用糖化蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑[17-18]時更明顯。本研究結果表明，老年病人有獲益的趨勢，而不同的缺血時間、梗死相關血管及術前TIMI血流對臨床事件沒有影響。

本研究為回顧性的非隨機注冊研究，病人的基線資料存在偏移現象，且觀察指標及造影結果不便進一步具體準確分析，尚需設計更加全面的研究證實人工血栓抽吸在直接經皮冠狀動脈介入治療中的應用價值。