高血壓對慢性病毒性肝炎肝硬化的影響

郭秀平，蔣芳莉，董晉瑛，趙 懿，王喜紅，劉寶芳，李貞芳，石志紅，劉婷婷，趙 娜

慢性肝病發展到一定程度時，可導致門靜脈高壓，門靜脈高壓的病理生理階段可分為：門靜脈流出道血管阻力增加，門靜脈側支循環形成；內臟血管擴張及內臟血流量增加、血容量增加、周圍血管擴張等。原發性高血壓發病后，由于小動脈和微動脈壁增厚和纖維化等血管結構改變，使外周血流阻力增高，使高血壓進一步發展并減少各重要器官的血液供應。由上述兩種不同的血流動力學狀態可以推測，如果慢性肝病病人合并原發性高血壓時，機體對這種高動力循環會處于拮抗狀態，在一定程度上可減輕門靜脈高壓，從而減少腹水、降低脾功能亢進、減少食管靜脈曲張等并發癥的發生[1]。本研究探討高血壓對慢性病毒性肝炎肝硬化進程的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取太原市第三人民醫院2013年—2014年門診及住院的慢性病毒性肝炎肝硬化病人，年齡>15歲。符合入選標準后根據觀測指標隨機分為正常血壓組和血壓異常組。

1.2 診斷標準

1.2.1 慢性病毒性肝炎肝硬化的診斷標準 依據中華醫學會全國傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會聯合修訂的《病毒性肝炎防治方案》[2]中慢性乙型病毒性肝炎和肝纖維化診斷標準，并參考2006年中國中西醫結合學會肝病專業委員會制定的《肝纖維化中西醫結合診療指南》[3]中的相關診斷標準。

1.2.2 原發性高血壓診斷標準 根據2005年發布的《中國高血壓防治指南》[4]中高血壓病的診斷。若病人收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)分屬不同的級別時，則以較高的分級為準。

1.3 納入與排除標準 納入標準：符合上述慢性毒性肝炎肝硬化和原發性高血壓的診斷標準者。排除標準：藥物或乙醇中毒等導致的肝硬化及自身免疫性肝硬化者；繼發性高血壓，包括腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、先天性腎臟病(多囊腎)、嗜鉻細胞瘤、原發性醛固酮增多癥、甲狀旁腺功能亢進、主動脈狹窄、多發性大動脈炎、腦腫瘤、藥物等；合并嚴重的心腦血管、肺、腎、內分泌和造血系統嚴重原發性疾病，精神病者。

1.4 觀察指標

1.4.1 一般情況 年齡、性別、家族史、既往史、用藥史、病程。

1.4.2 檢測指標 ①全自動凝血功能儀檢測：血小板、補體C3；②放射免疫測定：透明質酸。

1.4.3 影像學指標 腹部B超檢測門靜脈寬度、膽囊壁厚度。瞬時彈性掃描(fibroscan)檢測肝纖維化程度。

2 結 果

高血壓7例，臨界高血壓519例，正常血壓1 196例。由于高血壓例數較少，所以將高血壓與臨界高血壓合并為血壓異常組共計526例。結果顯示，血壓異常組與正常血壓組門靜脈寬度比較，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組檢測指標比較

3 討 論

慢性病毒性肝炎肝硬化病人是我國感染性疾病乃至整個疾病譜中最龐大的群體。肝纖維化是繼發于肝臟炎癥或損傷后組織修復過程中的代償反應，是各種慢性肝病進展為肝硬化的前奏和必經階段。但是，肝纖維化在一定意義上可以逆轉，早期治療可直接影響慢性肝病病人的療效、預后和轉歸。高血壓病是除感染性疾病以外患病率最高的疾病之一，作為最常見、最主要的危險因素，其可導致腦卒中、心臟病、腎臟疾病等及血管損傷，給個人、家庭和社會帶來經濟負擔，是全球范圍內面臨的重大公共衛生問題[1]。結合臨床工作發現，合并原發性高血壓病的慢性病毒性肝炎肝硬化病人在肝纖維化程度、臨床表現、疾病轉歸等方面較存在明顯差異。

研究發現，肝纖維化、肝硬化是導致門靜脈高壓癥最常見的原因[5]。隨著病情進展，門靜脈阻力和側支循環增加，門靜脈血流速度逐漸變慢，且不同的肝功能狀態其門靜脈的血流量和血流速度亦不相同[6]。

高血壓是一種以動脈血壓持續升高為特征的進行性“心血管綜合征”，血管重塑是原發性高血壓重要的發病機制之一，由于長期管腔內壓力、流量變化及血管壁損傷后的結構適應性改變，導致血管平滑肌細胞肥大、增生及細胞外基質增多引起管壁中層增厚、內徑變小、血流阻力和血管反應性增加。高血壓發生后，由于血管的持續痙攣，小動脈和微動脈壁增厚和纖維化，從而進一步使外周阻力增高并減少各重要器官的血液供應[7]。

由上述兩種不同的血流動力學狀態可以推測，如果乙肝肝硬化病人本身患有原發性高血壓時，對這種高動力循環的狀態是一個拮抗因素，從一定程度來講可以減輕門靜脈高壓，從而進一步減少腹水、脾功能亢進、食管靜脈曲張等并發癥的發生。同時，當肝硬化發生時，門靜脈壓力梯度升高，使得門靜脈入肝的血供極速減少，肝動脈血流因此出現代償性增加，肝臟由原來以門靜脈供血為主，轉變為以肝動脈供血為主，但總的肝血流量仍然在減少，此時，一旦發生應激情況，可使肝動脈血供瞬間內急劇減少，誘發肝細胞再度變性壞死，引起肝細胞損害[1]。低動脈壓是肝硬化腹水病人死亡的獨立預測因素[8]。歐洲肝臟研究會發布的肝硬化腹水、自發性細菌性腹膜炎、肝腎綜合征臨床實踐指南建議，腹水病人一般不應使用可降低動脈壓或腎血流的藥物，如：血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ和α1-腎上腺素能受體阻滯劑，引起可增加腎損傷風險[9]。張世筠等[10]用數理統計的方法研究發現，肝郁脾虛證型在高血壓病的危險比值為負數，即乙型肝炎肝硬化中醫辨證屬肝郁脾虛型的病人更不易患高血壓，而肝郁脾虛型卻是慢性乙型肝炎最基本最常見的中醫病機。樊群等[11]的研究提示，在中醫常見的證型中，肝郁脾虛型乙型肝炎病毒DNA水平最高。

本研究原設計進一步對高血壓病與肝纖維化之間的關系進行深入分析，但是收集到的高血壓病人病例數較少，所以把正常血壓的高值狀態與相對低值狀態進行比較，源于《2020國際高血壓學會全球高血壓實踐指南》[12]修訂中各種情況的目標血壓值。

本研究觀察了血小板等生化指標及脾功能亢進、透明質酸等肝纖維化指標，C3免疫學指標，膽囊壁厚度，肝臟瞬時彈性等物理學指標，結果顯示，正常血壓組與血壓異常組、血小板、透明質酸、C3、膽囊壁厚度、fibroscan等比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，推測動脈血壓可能是門靜脈寬度的獨立影響因素，但尚需進一步研究證實。