血清D-dimer、NT-proBNP水平預測老年非瓣膜性心房顫動病人并發缺血性腦卒中的臨床價值

金 勇，王 燕，李 艷

心房顫動是心律失常中較為常見的類型，在老年人群中發病率達10%[1]。心房顫動易通過形成血栓、動脈栓塞等引起其他并發癥，其中腦卒中是心房顫動引起的較為嚴重的并發癥之一[2]。與非心房顫動類腦卒中相比，心房顫動相關腦卒中病人病情更加嚴重，死亡率也明顯升高[3]。因此，探究心房顫動相關腦卒中的評估因子對臨床及時掌握病人病情、改善病人預后有重要意義。研究表明，急性缺血性腦卒中病人血清D-二聚體(D-dimer)水平明顯升高，與纖溶系統調節異常及血管內皮損傷有關[4]。而氨基末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)也被證實在缺血性腦卒中病人外周血中表達上調，其可能通過影響腦血管病變引起腦組織損傷[5]。本研究通過檢測老年非瓣膜性心房顫動病人血清D-dimer、NT-proBNP表達水平，分析二者對老年非瓣膜性心房顫動并發缺血性腦卒中的評估價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究為回顧性研究，選取2017年1月—2020年1月北京市第二醫院收治的老年非瓣膜性心房顫動病人397例作為研究對象，其中，男231例，女166例，年齡60～89(73.06±7.82)歲。根據入組病人是否并發缺血性腦卒中分為并發腦卒中組(138例)和單純心房顫動組(259例)。本研究經醫院倫理委員會批準，所有病人均知情同意并簽署知情同意書。單純心房顫動組與并發腦卒中組性別、年齡、心房顫動病程、心率、體質指數(body mass index，BMI)及陣發性心房顫動比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，并發腦卒中組血糖及高血壓比例均明顯高于單純心房顫動組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 單純心房顫動組與并發腦卒中組一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①經心電圖檢查，確診為非瓣膜性心房顫動[6]；②缺血性腦卒中診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[7]；③臨床資料完整者。排除標準：①合并風濕性心臟瓣膜病者；②合并感染性疾病者；③合并肝、腎等重要臟器功能嚴重不足者；④合并惡性腫瘤者。

1.3 方法

1.3.1 一般資料收集 收集入組病人入院時年齡、心率、BMI、血糖、心房顫動病程及陣發性心房顫動、高血壓等基礎疾病情況。采用多普勒彩色超聲診斷儀(型號：EPIQ-7c，荷蘭Philips公司)檢測并計算左房內徑(left atrial diameter，LAD)、左室舒張末期內徑(left ventricular end diastolic dimension，LVEDD)、左室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

1.3.2 血清D-dimer、NT-proBNP水平檢測 采集兩組病人入院時外周靜脈血5 mL，離心分離上層血清后于-80 ℃保存備用。采用乳膠增強免疫比濁法檢測血清D-dimer水平，試劑盒購自德國Qiagen公司(貨號：hz-E029)；采用酶聯免疫吸附(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)檢測血清NT-proBNP水平，試劑盒購自臺灣Abnova公司(貨號：KA3099)。嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

2 結 果

2.1 兩組血清D-dimer、NT-proBNP水平比較 并發腦卒中組血清D-dimer、NT-proBNP水平明顯高于單純心房顫動組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組血清D-dimer、NT-proBNP水平比較(±s)

2.2 兩組LVEF、LVEDD、LAD水平比較 與單純心房顫動組比較，并發腦卒中組LVEF明顯降低，LVEDD、LAD明顯升高，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組LVEF、LVEDD、LAD水平比較(±s)

2.3 老年非瓣膜性心房顫動病人并發缺血性腦卒中的危險因素分析 以性別、年齡、心率、心房顫動病程、BMI、血糖、D-dimer、NT-proBNP、LVEF、LVEDD、LAD水平(賦值均為實測值)及陣發性心房顫動、高血壓情況(賦值為有=1，無=0)為自變量，以老年非瓣膜性心房顫動病人是否并發缺血性腦卒中為因變量(并發=1，未并發=0)建立Logistic回歸模型，結果顯示，高血壓、高血糖、高D-dimer、高NT-proBNP、低LVEF、高LVEDD、高LAD均為老年非瓣膜性心房顫動病人并發缺血性腦卒中的獨立危險因素(P<0.05)。詳見表4、表5。

表4 影響老年非瓣膜性心房顫動病人并發缺血性腦卒中的單因素Logistic回歸分析

表5 影響老年非瓣膜性心房顫動病人并發缺血性腦卒中的多因素Logistic回歸分析

2.4 血清D-dimer、NT-proBNP水平對老年非瓣膜性心房顫動病人并發缺血性腦卒中的預測價值分析 經ROC曲線分析發現，血清D-dimer、NT-proBNP水平對老年非瓣膜性心房顫動病人并發缺血性腦卒中預測的曲線下面積分別為0.821[95%CI(0.780，0.858)]、0.839[95%CI(0.800，0.874)]，均明顯低于二者聯合對其預測的曲線下面積0.892(Z=3.027，P=0.003；Z=2.507，P=0.012)。詳見表6、圖1。

表6 血清D-dimer、NT-proBNP水平對老年非瓣膜性心房顫動病人并發缺血性腦卒中預測的ROC曲線分析結果

圖1 血清D-dimer、NT-proBNP預測老年非瓣膜性心房顫動病人并發缺血性腦卒中的ROC曲線

3 討 論

非瓣膜性心房顫動病人臨床表現為與心室無關的快而無序的搏動，通過影響心臟的輸出量增加血栓形成和腦卒中的風險[8]。研究報道，非瓣膜性心房顫動并發缺血性腦卒中病人中老年人群占比較高，病人多首先出現意識障礙，進而表現為病灶數量、面積增加，且出血轉化癥狀較多[9]。而高血壓及LVEF等左心室功能相關指標水平對心房顫動病人并發腦卒中有關鍵影響[10]。本研究結果顯示，并發腦卒中組LVEF明顯低于單純心房顫動組，而LVEDD、LAD水平明顯高于單純心房顫動組，且合并患有高血壓、高血糖、低LVEF、高LVEDD、高LAD均是影響老年非瓣膜性心房顫動病人并發缺血性腦卒中的危險因素和獨立危險因素，與黃珊嬌等[11]的研究結果相似，提示缺血性腦卒中的發生可能與血壓及左心室功能異常改變有關。血壓升高可能通過影響血管正常功能促進左心室容量減小、內徑增加等加速血栓形成，進而導致缺血性腦卒中的發生[12]。

D-dimer與機體凝血系統及纖溶系統調控密切相關[13]。當機體凝血系統被激活后，纖維蛋白原會在凝血酶和纖溶酶的作用下生成D-dimer，因此D-dimer可作為凝血及纖溶功能異常的標志物，其升高可能預示血栓形成[14]。研究證實，心房顫動病人血栓栓塞的發生與機體凝血活性有關，而D-dimer水平升高則預示凝血活性增強[13，15]。另有研究報道，D-dimer在缺血性腦卒中病人血清中表達水平升高[16]。本研究結果顯示，與單純心房顫動組相比，并發腦卒中組血清D-dimer水平明顯上調，與You等[17]研究結果相似，表明D-dimer水平升高可能與心房顫動病人并發缺血性腦卒中有關。D-dimer作為纖溶系統中交聯纖維蛋白產物，可能通過反映心房顫動病人血栓形成及疾病嚴重程度[13]，預示病人并發缺血性腦卒中。

NT-proBNP是一種常見的心肌標志物，主要由心臟組織分泌，且與心臟功能改變密切相關，在心力衰竭診斷及心肌缺血評估中具有較高價值[18]。研究表明，NT-proBNP在心房顫動及心力衰竭病人血清中表達上調，與病人病情加重有關，可反映病人心臟收縮、舒張功能受影響程度[19]。另有研究發現，缺血性腦卒中病人血清中NT-proBNP水平明顯升高，可能與缺血引起的腦血管病變進而導致的神經系統損傷有關[5]。本研究結果顯示，并發腦卒中組血清NT-proBNP水平明顯高于單純心房顫動組，與Holl等[20]在單純缺血性腦卒中進展中的研究結果一致，提示血清NT-proBNP水平上調可能通過預示心臟缺血性病變程度、血栓形成和神經系統損傷程度，參與心房顫動病人并發缺血性腦卒中的發生。

進一步研究發現，高D-dimer、高NT-proBNP是影響非瓣膜性心房顫動病人并發缺血性腦卒中的獨立危險因素，且經ROC曲線分析可知，血清D-dimer、NT-proBNP二者聯合檢測對非瓣膜性心房顫動病人并發缺血性腦卒中預測的曲線下面積及敏感度均高于二者單獨檢測，提示二者聯合對非瓣膜性心房顫動病人并發缺血性腦卒中的預測價值較高，具有一定臨床參考價值。

綜上所述，非瓣膜性心房顫動并發缺血性腦卒中病人血清D-dimer、NT-proBNP水平均明顯升高，且二者聯合對其預測價值較高，有望成為預測非瓣膜性心房顫動病人是否并發缺血性腦卒中的輔助參考指標。但由于本研究未進行多中心研究，將在接下來研究中進一步納入更多樣本量進行兩因子預測價值的探究。