“醒腦開竅”針法早期介入預(yù)防卒中后抑郁及對神經(jīng)功能恢復(fù)的作用

楊帆 占道偉 金文杰 胡煒 徐穎梅 錢立鋒

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是以持續(xù)的情緒低落、興趣減退、睡眠障礙、過度憂慮、思維遲滯等為主要特征的心境障礙［1］，甚至?xí)凶詺垺⒆詺⒌扰e動。其可發(fā)生在腦卒中的任何時期，是卒中最常見的情感障礙［2］。我國PSD患病率約20%~50%［3］。PSD減緩神經(jīng)功能的修復(fù)，降低生存質(zhì)量，加重家庭及社會負擔(dān)。本文探討早期針刺干預(yù)對卒中后抑郁及神經(jīng)功能的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月至2019年7月本院缺血性腦卒中患者80例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中及抑郁癥診斷參照《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》［4］及第3版《中國精神障礙分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》［5］。中風(fēng)、郁癥診斷：參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②CT或MRI檢查提示缺血性腦卒中；③初次發(fā)病1周內(nèi)；④年齡35~80歲；⑤NIHSS評估4~16分；⑥既往否認“精神病”病史，近期內(nèi)未使用抗抑郁藥物，漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分＜8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中風(fēng)但無肢體功能障礙；②病情加重，出現(xiàn)新發(fā)腦梗死或出血；③中風(fēng)前患有抑郁；有精神疾病、認知障礙，失語，不能配合或拒絕針刺、康復(fù)等患者；④有充血性心力衰竭、活動性肝病、惡性腫瘤等重癥疾病；⑤妊娠、哺乳期婦女。隨機分為對照組和觀察組，各40例。在治療過程中，5例脫失，對照組2例，觀察組3例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 所有患者均予調(diào)控血壓、血脂及血糖；抗血小板治療；改善腦循環(huán)；提高腦細胞代謝等神經(jīng)內(nèi)科基礎(chǔ)治療。（1）對照組：神經(jīng)內(nèi)科基礎(chǔ)治療+康復(fù)功能鍛煉。康復(fù)療法：遵循康復(fù)評定，有針對性的擬定康復(fù)方案。康復(fù)內(nèi)容包括：運動療法（PT）、語言療法（ST）、作業(yè)療法（OT）等。（2）觀察組：在對照組治療基礎(chǔ)上“醒腦開竅針法”：①基本選穴：內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交（患側(cè)）、百會、印堂。②辨證配穴：風(fēng)痰阻絡(luò)：豐隆、陰陵泉等；肝陽上亢：行間、太沖等；痰熱腑實：曲池、豐隆等；氣虛血瘀：氣海、三陰交。③操作方法：選用一次性針灸針（華佗牌0.30 mm× 40 mm），取內(nèi)關(guān)：直刺0.5~1寸，捻轉(zhuǎn)提插瀉法，操作1 min；水溝：先向鼻中隔方向斜刺0.3~0.5寸，采用雀啄瀉法，以眼球濕潤為度；百會：向后平刺5分，捻轉(zhuǎn)補法，操作1 min；印堂：捏起局部皮膚，向下平刺0.5寸，快速捻轉(zhuǎn)，施術(shù)1 min；三陰交：沿脛骨內(nèi)緣與皮膚呈45°，斜刺0.5~1.0寸，提插補法，以患側(cè)肢體抽3次為度。留針30 min/次，1次/d，治療6 d/周，2周為1個療程。

1.3 觀察指標(biāo) （1）HAMD評分：總分54分，分數(shù)越低，癥狀越輕。（2）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分：總分42分，分數(shù)越高，功能缺損越重。（3）改良Ranking量表（mRS）評分：評分0~1分為臨床完全或基本恢復(fù)；評分＞1分為臨床結(jié)局不佳：2分以下為相對獨立，2分以上為明顯殘疾或預(yù)后差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料用（±s）表示，兩組比較采用t檢驗；計數(shù)資料釆用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后NIHSS評分比較 見表2。

表2 兩組NIHSS評分比較［分，（±s）］

表2 兩組NIHSS評分比較［分，（±s）］

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別 n 治療前 治療2周后觀察組 37 12.24±0.98 9.43±1.63*對照組 38 12.13±1.30 10.29±1.23

2.2 兩組治療前后HAMD評分比較 見表3。

表3 兩組HAMD評分比較［分，（±s）］

表3 兩組HAMD評分比較［分，（±s）］

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別 n 治療前 治療2周后觀察組 37 5.11±0.94 7.16±1.38*對照組 38 5.21±0.91 7.87±1.66

2.3 兩組患者治療后mRS評分比較 見表4。

表4 兩組患者mRS評分比較［分，（±s）］

表4 兩組患者mRS評分比較［分，（±s）］

注：治療2周后，與對照組比較，*P＜0.05

組別 n 治療前 治療2周后觀察組 37 2.59±0.60 2.22±0.42*對照組 38 2.68±0.62 2.53±0.51

2.4 兩組治療后卒中后抑郁患病率比較 見表5。

表5 兩組治療后抑郁患病率比較［n，（%）］

2.5 治療后NIHSS 評分與HAMD的相關(guān)性分析 NIHSS 評分與HAMD評分呈正相關(guān)（r=0.746，P＜0.01），即神經(jīng)功能缺損程度越重，抑郁的程度也會隨著加重。見圖1。

圖1 NIHSS 評分與HAMD的相關(guān)性

3 討論

人口老齡化的加劇，心腦血管疾病的多發(fā)，使PSD發(fā)病率也呈現(xiàn)上升態(tài)勢。JIANG研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中1個月出現(xiàn)抑郁狀態(tài)的概率25.53%，抑郁癥為4.26%［7］。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，PSD多數(shù)以輕、中度為主，約占40%~50%；重度抑郁約占10%［8］。不同程度的影響疾病預(yù)后，降低社會活動能力。

PSD病因復(fù)雜多樣，多數(shù)研究顯示，顱內(nèi)病變對去甲腎上腺素（NE）和5-羥色胺（5-HT）神經(jīng)元及通路造成損害，致使體內(nèi)NE和5-HT含量下降，抑郁發(fā)生［9］。本病治療多首選藥物，如三環(huán)類抗抑郁藥、選擇性5-HT再攝取抑制劑等，但不可忽視其不良反應(yīng)，如抗膽堿能效應(yīng)、胃腸道反應(yīng)等［10］，不宜長期服用。目前也缺乏循證依據(jù)支持抗抑郁藥是否對PSD有預(yù)防作用。

祖國醫(yī)學(xué)中無PSD的直接論述，參照其特征性表現(xiàn)，古代醫(yī)家將其總結(jié)為“中風(fēng)”與“郁證”的合病［11］。除具備“郁證”的一般特點外，PSD還兼具中風(fēng)病的病機特點［12］。由于機體陰陽失調(diào)、氣血逆亂導(dǎo)致中風(fēng)，出現(xiàn)半身不遂、言語障礙等癥狀，使患者無法在短時間內(nèi)接受，消極患者會出現(xiàn)低落、萎靡、夜不能寐、不思飲食等抑郁癥狀，若無及時干預(yù)，會出現(xiàn)內(nèi)在氣血不暢所致的“內(nèi)郁”或（和）外在低沉情緒所致的“外郁”，進一步導(dǎo)致氣機失常、臟腑功能失調(diào)、神機不用，這也正是PSD預(yù)后不良及相關(guān)并發(fā)癥的原因。

針灸被廣泛運用到PSD診療中。多個系統(tǒng)評價顯示，針灸治療PSD療效顯著、安全可靠［13］。“醒腦開竅”針法，以“醒腦開竅、補益肝腎為主、疏經(jīng)通脈為輔”為原則；以調(diào)神、治神、開竅啟閉為法，不但可以增加腦部血氧供應(yīng)，改善腦血循環(huán)，還能促進神經(jīng)功能的恢復(fù)［14］。取穴百會、印堂、水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交（患側(cè)）。百會，居巔頂，經(jīng)脈氣血匯聚之處，具有安神志、開腦竅、熄肝風(fēng)之效；印堂，屬于經(jīng)外奇穴，兩眉頭中間，能清腦竅、醒腦神、調(diào)心神。水溝穴，又名人中穴，督脈要穴，有調(diào)和陰陽、安神定志、醒腦開竅、活絡(luò)通脈之效；內(nèi)關(guān)，八脈交會穴之一，心包經(jīng)絡(luò)穴，主一身血脈，針刺可有養(yǎng)心血、安心神作用；三陰交，屬足太陰脾經(jīng)，位于肝經(jīng)、腎經(jīng)、脾經(jīng)三經(jīng)交會之處，可調(diào)肝氣、健脾氣、補腎氣、益精髓、安心神［15］。諸穴共奏補氣養(yǎng)血、調(diào)節(jié)陰陽、安神定志、補益腦竅之功效，促進腦組織功能恢復(fù)，改善腦卒中癥狀，進而加速PSD好轉(zhuǎn)。

本資料結(jié)果顯示，治療2周后，兩組都較前有一定程度的提高，但觀察組HAMD評分低于對照組（P＜0.05）；在1、3月抑郁患病率的隨訪中，觀察組也低于對照組（P＜0.05），表明“醒腦開竅”針法早期干預(yù)，可以降低PSD的發(fā)病率。觀察組mRS、NIHSS評分降分幅度高于對照組，表明醒腦開竅針法可以有效的提高患者的日常生活自理能力。總之，早期“醒腦開竅“針刺干預(yù)可以降低腦卒中后也能的發(fā)病率，促進神經(jīng)功能的恢復(fù)，療效確切，值得臨床推廣。