肺小磨玻璃結節胸腔鏡切除術前CT引導下Hook-wire定位的應用價值

帕麗旦·尼亞孜, 伊斯拉木江·吐爾遜, 王姍姍

(1. 新疆維吾爾自治區人民醫院 放射影像中心, 新疆 烏魯木齊, 830001;2. 新疆醫科大學第二附屬醫院 心胸外科, 新疆 烏魯木齊, 830028)

肺癌是全世界范圍內發病率和病死率最高的惡性腫瘤，隨著肺部檢測技術的發展，小結節檢出率呈現上升趨勢[1-2]。肺部小結節是肺部細胞壞死后，釋放殘留物質消化不完全，進而纖維化聚集在一起形成團性結[3]。高分辨率CT可評估結節的良惡性質，是目前臨床上無創鑒別肺部小結節性質的主要手段[4-5]。胸腔鏡在肺部結節切除、肺癌根治術，以及縱隔、食管等病變中廣泛應用[6]。但肺部小結節直徑較小、位置較深、實性成分較少，準確定位難度較大。常規輔助定位方法有亞甲藍注射、術中超聲、術前CT引導Hook-wire穿刺、術中移動CT機立體定位等，各有優缺點。本研究比較CT常規體表定位與引導Hook-wire穿刺定位在胸腔鏡下切除肺小磨玻璃結節病灶的安全性和可行性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用回顧性分析，選取2019年8月—2021年8月經CT平掃證實肺部小磨玻璃結節的患者136例為研究對象。按照住院日期單雙數將患者分為觀察組(80例)及對照組(56例)。觀察組術前采用CT引導Hook-wire穿刺定位，對照組采用CT常規體表定位。

納入標準: 年齡18～75歲者; 結節考慮惡性或可疑惡性者，如毛刺、空泡、分葉、血管集束征; 接受胸腔鏡切除術，手術順利完成，無嚴重并發癥，康復出院者; 臨床資料完善者。排除標準: 結節外胸膜明顯凹陷或與臟層胸膜相連者; 同時累及肺門或縱隔淋巴結腫大，或遠處臟器轉移者; 結節位于肺野內1/2, 或距離心臟大血管較近者; 局部皮膚存在穿刺禁忌，或其他穿刺不良反應如暈厥者; 嚴重肺功能障礙以及心、肝、腎等臟器功能異常者; 凝血功能異常者。本研究獲新疆維吾爾自治區人民醫院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。2組患者基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性，見表1。

表1 2組患者基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 2組CT定位方法: 觀察組術前采用CT引導Hook-wire穿刺定位，具體操作方法為: 術前禁食、禁水至少8 h, 攜帶CT平掃掃描圖像便于選擇穿刺部位，體表放置金屬排針作為參照物; 講解穿刺流程和注意事項，疏導患者緊張情緒; 平車推入CT穿刺室，體位選擇側臥位，局部麻醉(圖1A、圖1B); 術中再次采用高分辨率CT確定結節位置并確定進針方向、深度和位置，盡量避開骨性結構、肺葉間裂和較大血管，垂直體表進針，縮短穿刺距離，測量穿刺點到結節的距離、結節邊緣距臟層胸膜的最短垂直距離和結節邊緣距斜裂或水平裂的最短垂直距離(圖1C); 然后在CT引導下將Hook-wire穿刺針穿入病灶周圍1 cm范圍內，避免直接穿刺入結節內部以及阻擋胸腔鏡下直線切割，確定穿刺位置滿意后釋放穿刺針，退出針套; 再次復查CT確認穿刺針位置無移動，無明顯并發癥或不適反應，對于體外剩余較長鋼絲者，則緊貼胸壁剪斷穿刺針殘端，無菌敷貼覆蓋穿刺點，結束穿刺手術(圖1D)。

A: 患者麻醉后CT定位; B: Hook-wire穿刺針; C: 測量結節位置、深度等; D: 放置定位針。圖1 術前CT引導Hook-wire穿刺針定位

對照組采用CT常規體表定位，主要步驟為根據CT平掃圖像，進行三維重建，準確測量結節直徑、位置、距離臟層胸膜及最近葉裂的最短垂直距離，確定結節的體表投影并放置參照物。

2組均采用相同的CT掃描機, DiscoveryTMCT 570 HD64排螺旋CT和后處理工作站，掃描參數設置為100 kV 50～200 mA, 球管轉速1.0 s/周，層厚2.5 mm, 螺距0.984, 床速為39.37 mm/周，采用標準重建算法進行三維重建，在屏氣狀態下自胸廓入口掃描至肋膈角水平。

1.2.2 胸腔鏡切除術: 患者行全身麻醉，健側臥位，健肺通氣，監測生命體征，調整機械通氣參數; 根據結節位置確定切口位置，上葉病變通常選擇觀察孔于腋中線第7肋間，切口約1.5 cm, 操作孔于腋前線第4肋間，切口約2.5 cm; 中、下葉病變者多選擇觀察孔于腋中線第8肋間，切口約1.5 cm, 操作孔于腋前線第5肋間，切口約2.5 cm。順利置入胸腔鏡全面探查胸腔、縱隔和肺部病變，根據術前定位確定結節準確位置，采用抓鉗提起定位鋼絲(圖2A), 以長柄卵圓鉗夾住病灶組織，在距定位針尖端2 cm處，用腔鏡切割縫合器楔形切除病灶(圖2B), 取出標本后送快速病理檢查，若病理檢查顯示浸潤性腺癌且結節較大(最大直徑>20 mm, 結節實性成分>50%), 則需進一步進行肺葉切除及淋巴結清掃。

1.3 觀察指標

比較2組結節距離、定位準確率、手術切除時間、住院時間、穿刺成功率、穿刺時間、穿刺深度、并發癥發生率及引流時間。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 2組結節距離和定位準確率比較

2組結節距離臟層胸膜的最短垂直距離、距斜裂或水平裂的最短垂直距離比較，差異無統計學意義(P>0.05); 觀察組定位準確率高于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.841,P=0.002 8), 見表2。

表2 2組結節距離和定位準確率比較

2.2 2組胸腔鏡手術切除時間比較

觀察組手術切除時間為(78.5±12.3) min, 短于對照組的(96.8±14.5) min, 差異有統計學意義(t=16.366,P<0.001)。

2.3 2組穿刺成功率比較

2組患者均成功行電視胸腔鏡手術治療。觀察組成功率為93.4%(127/136), 高于對照組的72.2%(70/97), 差異有統計學意義(χ2=5.232,P<0.001)。

2.4 2組穿刺時間、穿刺深度、術后引流時間及

住院時間比較

觀察組穿刺深度小于對照組，術后引流時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05); 觀察組平均穿刺時間、住院時間短于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05), 見表3。

表3 2組穿刺時間、穿刺深度、術后引流時間及住院時間比較

2.5 2組并發癥發生情況比較

觀察組穿刺針脫落6例，血氣胸4例; 對照組肺不張3例，血氣胸6例，感染2例。觀察組并發癥總發生率為12.5%(10/80), 低于對照組的19.6%(11/56), 差異有統計學意義(χ2=7.034,P<0.001)。

3 討 論

胸腔鏡手術是目前治療肺部小結節病灶的常見方法[7-8], 術前精準定位是保證手術治療有效性及安全性的重要前提，否則易造成手術時間延長、多次切除可疑病變、被迫中轉開胸、過度切除肺組織等，影響手術效果[9-10]。常規輔助定位方法有亞甲藍注射、術中超聲、術前CT引導Hook-wire穿刺、術中移動CT機立體定位等[11]。亞甲藍注射可能干擾手術視野，結節內缺乏血管成分，染色質量欠佳[12]; 超聲對小結節成像敏感性較低，且與檢查醫師經驗有關[13]; 移動CT機立體定位需要多學科協同，可能延長手術時間，對CT成像要求較高，費用較貴[14]。術前CT引導Hook-wire穿刺結合了CT高分辨率的優點，同時Hook-wire穿刺操作較簡單，安全性高，費用較低，便于臨床開展。

本研究分析了CT引導Hook-wire穿刺與常規體表定位法在肺小結節準確定位中的應用，結果發現2組結節直徑、位置、距離臟層胸膜和最近葉裂的距離比較差異不顯著，但觀察組定位準確率顯著高于對照組。肺小結節在臨床中檢出率越來越高，準確判斷其良惡性質對制訂手術方案、隨訪策略和預測臨床結局均有十分重要的意義。針對惡性或可疑惡性肺小結節，主張早期手術切除，相對于常規開胸手術相比，胸腔鏡無疑更具微創性。通過術前CT可確定結節的大致位置，然后局部高分辨率CT引導Hook-wire穿刺針可準確定位于結節周圍，患者可攜帶穿刺針接受胸腔鏡切除術[15-16]。

本研究發現，觀察組手術切除時間、術后引流時間顯著短于對照組。本研究數據提示，對于直徑較小、位置較深或欠佳的結節, CT引導Hook-wire穿刺能夠準確定位，避免術中因肺組織萎陷導致結節移位，增加漏切風險[17-18]。穿刺中多主張行健側臥位，手術床為折刀位，使患者出現腰橋，胸腔充分暴露[19]; 術中采用健側肺通氣，患側肺完全塌陷[20]。觀察組結節最終穿刺成功率為93.4%, 并發癥以穿刺針脫落、血氣胸為主，并發癥總發生率為12.5%, 對癥處理可完成胸腔鏡手術。分析原因為術前CT引導Hook-wire穿刺定位不僅操作簡單，且可減少胸腔鏡手術探查時間，降低手術操作難度，且通過Hook-wire穿刺定位導絲能在術中牽拉肺組織，有利于完整、有效切除病灶，減少不必要損傷。

綜上所述，術前CT引導Hook-wire穿刺定位在胸腔鏡下切除肺小磨玻璃結節病灶中有較好的安全性，能夠提高定位準確性，縮短手術切除時間，穿刺成功率高，并發癥少且可控，有較好的臨床應用價值。但本研究存在一定不足，本研究未對影響穿刺成功的可能因素進行分析, CT引導Hook-wire穿刺定位盡管創傷較小，但仍會引發并發癥，需要注意篩選合適患者，準確掌握穿刺技術，減少血氣胸等嚴重并發癥。