周圍型肺癌化療患者經外周靜脈穿刺中心靜脈置管后導管相關感染的危險因素分析

胡長青, 李 彬, 王立紅, 張 蕾, 賀 平, 甄 娜

(河北省衡水市人民醫院, 河北 衡水, 053000)

作為中國發病率和病死率最高的惡性腫瘤，肺癌主要分為中央型、周圍型和彌漫型3種類型[1]。周圍型肺癌主要包括細支氣管腺癌和肺泡癌，多出現于肺段以下支氣管[2]。早期周圍型肺癌通常無明顯的臨床癥狀，且痰細胞學檢查多為陰性。當患者出現明顯癥狀時，病情已發展為晚期周圍型肺癌[3]。晚期肺癌患者體內癌細胞通過血液循環、淋巴循環等方式擴散至其他器官，因此不宜接受外科手術治療，臨床多采取放化療方案。放療聯合化療方案的主要目標是使肺癌進展得到有效控制，減少肺癌復發，延長患者生存期[4-6]。肺癌化療方案多采用靜脈給藥途徑，其中經外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)既能緩解靜脈穿刺的痛苦，又可以預防化學藥物造成的靜脈炎癥等情況[7]。在臨床操作中, PICC導管可引發全身或局部的導管相關感染，其中導管相關感染(CRI)可加重病情，甚至導致病死率升高[8]。本研究探討周圍型肺癌PICC后CRI的風險因素及護理措施，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月—2020年12月河北省衡水市人民醫院收治的周圍型肺癌成年患者450例，其中男237例，女213例，均采用前修剪式5Fr PICC(美國, BD公司)置管化療方案，留置時間為10～180 d。采用GP化療方案進行治療，第1～3天給予順鉑注射液靜脈滴注, 40 mg/m2; 第1、8天給予注射用鹽酸吉西他濱靜脈滴注, 1 000 mg/m2。21 d為1個療程，連續治療4個療程。所有患者均充分理解本研究方案，意識清晰，并能遵醫囑接受治療。納入標準: ① 依據《PICC導管相關感染診斷參考標準》[9], 滿足CRI診斷標準者; ② 充分理解并自愿參與本研究項目者; ③ 無肺外其他臟器嚴重病變者; ④ 臨床資料無缺失者。排除標準: ① 出現其他感染癥狀或細菌實驗室培養呈陽性者; ② 可能出現嚴重出血者; ③ 存在血栓形成史者; ④ 存在肺外其他臟器嚴重疾病者; ⑤ 穿刺部位出現皮損者; ⑥ 意識模糊或伴有精神類疾病者; ⑦ 拒絕加入本研究者。

1.2 方法

使用院內自制的PICC導管維護記錄冊，詳細記錄PICC置管化療患者在導管維護期內的每次相關診療信息，包括性別、體質量、年齡、PICC導管留置時間、導管穿刺次數等。將CRI患者設為CRI組; 對未感染患者進行年齡匹配，從中篩選納入對照組，對照組與CRI組人數比例為3∶1。統計分析CRI組與對照組的診療信息。在充分的文獻回顧和專家咨詢的基礎上，明確導致CRI的各項相關風險因素。針對CRI相關風險因素，由醫護人員開展必要的護理干預。

1.3 統計學方法

2 結 果

2.1 PICC后CRI的單因素分析

450例患者中，出現PICC后CRI者32例(7.11%)。CRI組32例，按1∶3的比例及年齡進行匹配，對照組納入96例。32例CRI患者中，局部感染27例(84.38%), 血流感染5例(15.63%)。CRI組與對照組在肺癌分期、營養狀況、PICC導管留置時間、PICC導管重復穿刺數、穿刺側肢體運動幅度、化療給藥頻數和合并糖尿病等方面比較，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 PICC后CRI的單因素分析

2.2 PICC后CRI的多因素Logistics回歸分析

多因素Logistics回歸分析顯示, CRI的風險因素為化療給藥頻數(OR=6.386)、PICC導管位移(OR=2.512)、伴糖尿病等基礎性疾病(OR=3.362), 見表2。

表2 PICC后CRI的多因素Logistics回歸分析

3 討 論

周圍型肺癌是臨床常見的肺部惡性腫瘤，多出現在肺段以下支氣管，其發病多考慮與吸煙、遺傳、工作場所暴露和電離輻射等因素有關[10]。周圍型肺癌患者早期普遍無明顯的肺部癥狀，大多就診于已處于晚期。晚期周圍型肺癌患者的臨床療效較差，常選擇放療聯合化療方案以控制病情[11-12]。目前，導管技術的發展使得PICC具備完全支持重復化療給藥的臨床功能，并已普遍應用于腫瘤的治療[13]。相較于其他給藥途徑, PICC的優勢有留置時間持久、價格實惠、高密閉性、高安全性等，但PICC也可能導致導管堵塞、靜脈血栓和CRI等并發癥[14-15]。GRAU D等[16]研究顯示CRI總發生率為6.3%, 其中血流感染率為1.6%, 局部感染率為4.7%。BERTOGLIO S等[17]研究顯示，CRI發生率為2.1%。CRI很可能出現在腫瘤患者中，考慮與化療給藥周期偏長、患者免疫力較弱、易產生院內感染等原因有關[18-19]。考慮到上述臨床實際情況，腫瘤患者PICC留置期CRI風險因素的溯源評估與護理干預具有十分重要的臨床意義[20-21]。本研究結果表明，CRI組與對照組在肺癌分期、營養狀況、PICC導管留置時間、導管重復穿刺數、穿刺側肢體運動幅度、化療給藥頻數和合并基礎性疾病等方面的差異具有統計學意義(P<0.05); 多因素Logistic回歸分析顯示，周圍型肺癌患者的CRI風險因素主要是化療給藥頻數(OR=6.386)、PICC導管位移(OR=2.512)、伴糖尿病等基礎性疾病(OR=3.362)。

考慮到周期性化療給藥，腫瘤患者PICC導管往往需要長期留置，因而沉積的纖維蛋白甚至血栓可能為細菌繁殖提供條件。PAN Y J等[22]臨床研究表明，PICC導管留置時間超過28 d會導致CRI發生率升高至24.0%。周期性化療使腫瘤患者免疫力大幅下降，體內白細胞數量驟減，這也可能導致CRI的發生。本研究多因素Logistic分析提示，周圍型肺癌患者化療次數超過5次時，CRI組較對照組的CRI風險高6.386倍。本研究結果表明, PICC化療給藥的周圍型肺癌患者若合并其他基礎性疾病，則在導管留置期間更易發生CRI, 與LI N等[23]臨床研究相似。研究[24-25]認為，周期性化療的多次靜脈穿刺會破壞皮膚等組織，損傷患者免疫屏障，并且化療藥物刺激靜脈血管內膜、導致靜脈炎或血栓，這些因素都會提高CRI發生率。

為提高PICC單管使用效率，患者在院期間應配合護理人員的健康宣教，遵循導管給藥模式，接受PICC日常維護。護理人員有義務告知患者PICC留置期間可能發生的并發癥，并耐心說明、解釋，及時疏導患者恐懼、緊張等不良情緒，促使其保持心情舒暢。病房經紫外線消毒和空氣消毒后，方可行PICC留置針穿刺術，以保持操作環境的無菌狀態。在院期間，全程實時監測PICC置管患者的體溫、脈搏、呼吸頻率和血壓等指標，保證病房每日開窗通風，早晚紫外消毒各1次。穿刺前，需清潔穿刺點局部皮膚，防止CRI的發生; 穿刺時，務必回抽血液，確認PICC導管位于靜脈中; 穿刺后, PICC外露部分應盡量使用貼膜固定，防止患者肢體活動幅度過大而造成導管位移，降低CRI發生率。PICC留置期內，醫護人員應穿戴無菌帽、無菌口罩、無菌手套和無菌服等裝備，嚴格執行手消毒，確保無菌狀態下操作導管[9]。每次化療給藥前后，均需要運用脈沖式沖管法疏通導管，注入生理鹽水時若遇阻，要仔細鑒別情形。沖管結束后，應立即用肝素帽正壓封管，確保導管內無空氣。護理人員應密切關注患者是否出現高熱、寒戰等癥狀。依據貼膜污染情況, PICC導管貼膜和肝素帽的更換頻率最好保持在1～2次/周，更換時應采用酒精消毒穿刺點局部皮膚。肝素帽應每日消毒1次: 可用棉簽蘸取碘伏，將肝素帽擦拭3輪[26]。護理人員及時記錄PICC導管的體外長度、患者實時臂圍以及穿刺點皮膚異常情況[27]。留置期內應時刻保持穿刺點附近導管通暢，防止導管堵塞或壓迫。為防止導管堵塞引發的手臂腫脹，護理人員應參考導管維護記錄冊數據，對比患者正常臂圍和實時臂圍，注意穿刺點局部皮膚有無紅腫過敏。在導管留置期間，若患者出現高熱、寒戰，護理人員應立即匯報醫師，及時封管，中止PICC化療給藥，遵醫囑給予對癥用藥，緩解高熱寒戰，同時抽取血培養標本送檢，在患者對側上肢重新選取穿刺點并行靜脈穿刺，遵醫囑靜脈滴注廣譜抗生素，待血培養報告后結合藥敏試驗改換為針對性敏感抗生素。此外，周圍型肺癌合并糖尿病患者在PICC導管維護的同時，還應注重日常飲食護理。PICC置管患者需按時補充水分，將血液黏稠度維持在適當范圍，防止因血液高凝狀態而產生靜脈血栓等并發癥?；颊呷粘Ｐ璐┲鴮捤梢挛?，避免大幅度劇烈活動。

綜上所述，周圍型肺癌化療患者PICC導管相關感染有諸多風險因素，例如導管重復穿刺數、導管留置時長、導管位移、化療給藥頻數和合并糖尿病等基礎性疾病。明確CRI的風險因素，不僅有利于護理人員及時采取護理方案，而且能有效降低其他并發癥的發生率，進而為周圍型肺癌化療患者PICC留置期間提供針對性的優質護理，提高日常生活質量，延長腫瘤患者生存期。