可手術切除的肝門部膽管癌患者的肺康復干預效果

朱 靜, 李相成, 殷 蓉

(南京醫科大學第一附屬醫院 肝膽中心, 江蘇 南京, 210029)

肝門部膽管癌(HCC)又稱Klatskin瘤，是發生于左右肝管及其匯合部以及肝總管的膽管惡性腫瘤，發生率占膽管癌的50%～70%。根治性手術切除(R0切除)是治愈肝門部膽管癌的唯一方法，但其解剖位置復雜、R0切除率低、術后肺部并發癥(PPCs)發生率高，患者總體預后較差[1]。肺康復作為一種多學科和多措施相結合的綜合性康復方法，在充分評估患者機體狀態的基礎上，通過呼吸鍛煉、健康宣教等方式改善患者身心狀態，穩定或緩解肺部癥狀，顯著降低PPCs的發生率[2]。目前肺康復干預研究多集中在肺癌和慢性阻塞性肺疾病領域[3-4], 而在腹部外科尤其是肝門部膽管癌手術患者中研究較少。本研究初步探討圍術期肺康復干預護理在可手術切除的肝門部膽管癌患者中的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2021年6月南京醫科大學第一附屬醫院肝膽中心二病區行肝門部膽管癌手術治療的患者100例。納入標準: ① 符合肝門部膽管癌手術切除適應證患者; ② 患者意識清楚能夠配合; ③ 患者對本研究知情同意且自愿參加。排除標準: ① 術前美國麻醉醫師協會(ASA)分級≥3級患者; ② 存在嚴重意識障礙或心理障礙患者; ③ 術后出現嚴重器官功能障礙(心、肺、肝、腎、腦等)患者，或術后出現嚴重手術并發癥，如出血、肝衰竭等; ④ 訓練時間少于7 d者。采用隨機數字表法將100例患者分為對照組和干預組，每組50例, 2組患者性別、年齡、吸煙史、慢性疾病史(糖尿病、高血壓、心肺系統疾病)、術前血漿白蛋白、術前總膽紅素、術前6 min步行距離、術前減黃方式、手術類型、手術方式、術中出血量、術中輸液量、手術時間等臨床資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組: 采取常規加速康復外科(ERAS)護理干預措施。① 術前，積極健康宣教，做好心理干預; 不常規留置鼻胃管，不常規行腸道清潔準備; 禁飲禁食6 h; 指導患者進行常規呼吸訓練。② 術中，避免低體溫，減少非必要引流管置入，盡早拔管; ③ 術后，鼓勵并督促早活動，早進食; 圍術期限制性補液，多模式鎮痛，指導患者有效咳嗽、咳痰。

1.2.2 干預組: 在對照組護理基礎上進行肺康復干預。⑴ 術前肺康復訓練: 患者入院后盡早啟動肺康復干預，訓練時間至少4～7 d。① 呼吸肌訓練。立位呼吸操訓練，平靜呼吸-立位吸氣，前傾呼氣-單舉上臂吸氣，雙手壓腹呼氣-平舉上肢吸氣，雙臂下垂呼氣-平伸上肢吸氣，雙手壓腹呼氣-抱頭吸氣，轉體呼氣-立位上肢上舉吸氣，蹲位呼氣-腹式縮唇呼吸-平靜呼吸。如此反復進行, 3次/d, 每次訓練15 min。呼吸功能訓練器，取端坐位，將呼吸訓練器(健佳澤, 1 200 mL)放在垂直位置，先進行吸氣訓練，將標有“吸”字的底盤置于下方，含住咬嘴緩慢吸氣，以深長均勻的吸氣流速使浮子升起，并盡可能長時間維持，呼氣訓練時將標有“吹”字的底盤置于下方，步驟同吸氣訓練, 3次/d, 每次訓練15 min。② 運動訓練。上肢運動，患者雙手握拳上肢屈曲，向斜前方交替出拳，出拳時吸氣、收拳時呼氣，手臂緩慢上舉時吸氣，緩慢放下時呼氣，每次訓練10組, 3次/d; 下肢運動，患者取站立位，雙腿交替抬起，以膝髖關節呈直角并保持2～3 s, 抬腿時吸氣、落下時呼氣，每次訓練10組, 3次/d。⑵ 術后肺康復訓練: 肝門部膽管癌手術創傷大，術后患者身體較為虛弱，肺康復訓練應循序漸進，待麻醉完全清醒再進行肺康復干預，直至患者出院。① 術后1 d開始指導患者行上肢功能訓練，逐漸過渡至患者可下床行下肢運動。② 幫助患者每2 h叩背1次，協助排痰，夜間為避免干擾患者睡眠，可以適當延長叩背時間，對于部分痰液較黏稠的患者可利用霧化吸入來稀釋痰液。③ 術后1 d至出院，鼓勵患者行呼吸肌訓練，具體訓練模式、訓練強度及時間視個人術后恢復情況而定，以患者能夠耐受為標準。

1.3 觀察指標

1.3.1 肺功能: 使用便攜式肺功能測試儀檢測2組患者肺功能，包括第1秒用力呼氣量(FEV1)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣量與用力肺活量之比(FEV1/FVC), 分別于入院和術后5 d檢查上述指標。入院和術后3 d使用指脈氧儀檢測2組患者血氧飽和度(SpO2)。

1.3.2 6 min步行試驗(6MWT): 在折返長度大于30 m的平坦室內走廊內，以間距30 m的兩點作為起點和終點，讓患者在兩點間以盡快的速度往返行走，記錄6 min內所走最長距離。

1.3.3 改良呼吸困難指數(mMRC)評分: 根據嚴重程度共分為5級, 0級為無顯著呼吸困難, 1級為平地快走或爬坡時出現氣短, 2級為正常速度行走時出現氣短或步行速度比同齡人慢, 3級為平地步行100 m后需要停下休息, 4級為呼吸困難明顯，嚴重限制日常生活。

1.3.4 5次起坐試驗(5STS)及其他指標: 選取室內寬敞靠墻處，放置一張有靠背無扶手的座椅，座位距地面距離約50 cm。囑患者雙臂環抱于胸前，并以最快速度做5次連續的“起立-坐下”動作，記錄患者所用時間。2組患者6MWT、mMRC評分和5STS時間分別于入院、術后3 d進行檢查和評估。評估PPCs發生率、術后胸腔引流置管率、術后住院時間及術后住院費用。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 2組患者手術前后肺功能指標比較

干預組術后3 d的SpO2高于對照組，干預組術后5 d的FVC、FEV1、FEV1/FVC高于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者手術前后肺功能指標比較

2.2 2組患者手術前后6MWT、mMRC評分、5STS時間結果比較

干預組術后3 d的6MWD、mMRC評分分別長于、低于對照組，而5STS時間短于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組患者手術前后6MWT、mMRC評分、5STS時間比較

2.3 2組患者PPCs發生率、胸腔引流管置管率、術后住院時間、術后住院費用比較

干預組PPCs發生率、胸腔引流管置管率、術后住院時間、術后住院費用低于或短于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05), 見表4。

表4 2組患者PPCs發生情況及術后住院時間、費用比較

3 討 論

近年來隨著精準肝膽外科技術的迅速發展，肝門部膽管癌的手術根治率、總體生存率顯著改善，但其術后并發癥、恢復質量、恢復速度等仍改善不佳，導致患者住院時間延長，醫療負擔加重[5-6]。已有文獻[7]報告行根治性手術切除的肝門部膽管癌患者術后并發癥發生率高達30%, 其中PPCs是影響患者預后、圍術期病死率增加的重要因素。既往研究[8-9]表明肺康復治療可增強患者運動耐力、提升肺功能、緩解呼吸困難、降低PPCs發生率、改善預后。因此，對肺康復干預在肝門部膽管癌手術患者中的應用效果進行探討具有重要臨床意義。

肝門部膽管癌患者術前多合并膽道梗阻，根據指南[10], 對于黃疸時間較長或伴有膽管炎、營養不良、總膽紅素>200 μmol/L且預計行大范圍肝切除(切除肝葉體積/全肝體積>60%)的患者，常規予以術前經皮肝穿刺膽道引流術或經內鏡鼻膽管引流術減黃。目前術前平均減黃時間7～10 d, 這為術前肺康復的實施干預提供了必要的時間準備和患者準備。

術前營養不良已被證實是肝門部膽管癌患者術后并發癥發生率和病死率上升的獨立危險因子。郭劍等[11]通過統計分析53例肝門部膽管癌患者的臨床資料發現，術前營養不良患者的占比達54.7%。對肝門部膽管癌患者進行術前營養評估、對有嚴重營養不良風險的患者行術前營養支持已經成為完善術前準備的重要一環，時間以7～14 d為佳。營養支持這段時間也是術前肺康復干預的重要窗口期。

肺康復訓練主要方式包括呼吸肌訓練和運動訓練。呼吸肌訓練方式有腹式呼吸、縮唇呼吸、呼吸功能訓練器等，通過呼吸肌訓練可以加速血液循環，提升機體攜氧量，還可以增加膈肌活動度，提高肺泡通氣量，改善心肺功能。運動訓練是肺康復訓練的基石，建立在呼吸功能訓練的基礎之上。運動處方和進度依據美國心肺康復協會指南[12]制訂，并遵循特異性、負荷性及漸進性的原則，包括上肢功能訓練(上肢負重上舉、前臂運動等)、下肢功能訓練(蹬車、爬樓梯訓練等)、上下肢聯合訓練(游泳、太極、八段錦等)。上肢功能訓練能有效提升上肢運動耐力，增加其用于輔助呼吸的力量; 下肢功能訓練在增強下肢肌力的同時可顯著改善心肺功能[13]。

目前肺康復干預在外科的研究主要集中在肺癌領域，國內尚缺乏腹部手術患者肺康復的臨床實踐指南。本研究所采用的立位呼吸操是建立在腹式呼吸、縮唇呼吸基礎之上，結合胸部擴張、壓腹、旋腰、上臂上舉等動作，可顯著提高呼吸肌運動功能，增加肺泡通氣量，改善肺通氣功能[14]。由責任護士帶領患者練習呼吸操，保證了鍛煉的規范性和有效性的同時也增加了護患之間的信任，提高鍛煉依從性。本研究中擬定的分體運動訓練(上肢、下肢)動作簡單，體式更為細化，易為患者接受和配合，且不會受到場地限制，有較好的臨床實用性，且術后簡易上肢功能鍛煉從術后臥床即可開始，術后實施康復時間提前，為康復爭取了更多的時間。

已有研究表明, SpO2可作為反映肺功能的有效指標。本研究結果顯示，干預組術后3 d的SpO2顯著高于對照組，提示肺康復干預能有效改善肝門部膽管癌患者術后氧合。術后5 d, 2組患者的 FVC、FEV1、FEV1/FVC均有不同程度降低，但干預組的FVC、FEV1、FEV1/FVC顯著高于對照組，且干預組患者PPCs發生率、胸腔引流管置管率、術后住院時間、術后住院費用均明顯低于對照組，提示肺康復干預能有效改善肝門部膽管癌手術患者肺功能、降低PPCs發生率、減少胸腔引流管置入、縮短術后住院時間、降低住院費用。SAITO H等[15]通過一項回顧性研究發現，術前、術后綜合肺康復能夠顯著提高肺葉切除術后早期肺功能恢復率，降低術后肺部感染發生率。吳倩倩等[16]開展一項隨機對照試驗，對45例腹部手術的患者進行肺康復干預，對照組接受常規護理措施，結果發現，接受肺康復訓練的腹部手術患者PPCs發生率顯著下降，肺功能提升。以上肺康復研究在改善患者肺功能、降低PPCs發生率方面均與本研究一致。

目前評估患者運動能力多采用心肺運動試驗，但需要有專門儀器設備及專業技術人員操作，同時因運動量大，存在一定檢查風險。6MWT屬于亞極量運動試驗，安全性高，花費少，能較好地反映患者日常運動情況，且不影響擇期手術的順利開展，有良好的臨床實用性，已被眾多研究者作為運動耐力的評價指標[17]。呼吸困難是影響患者術后生活質量的主要因素之一，也是評價肺康復的有效指標，呼吸困難程度可采用mMRC評分來評定。5STS試驗最初用于反映下肢肌力水平，近年來逐漸被應用于各種反映活動耐力水平的研究中，并有國內外研究證實其與6MWT、mMRC評分有良好的相關性，是一種簡便易行、安全可靠的活動耐力檢查方法[18]。本研究發現，肺康復干預組患者術后3 d的6MWD、mMRC評分均優于對照組，而5STS時間短于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05), 提示術前肺康復訓練能夠改善肝門部膽管癌手術患者運動耐力，改善患者呼吸困難程度。既往研究[19-20]與本研究結果有相似之處，對老年上腹部手術患者進行肺康復訓練后，干預組術后6MWD顯著長于對照組。

綜上所述，對肝門部膽管癌手術患者行圍術期肺康復干預可有效改善肺功能，提高運動耐力，降低PPCs發生率，促進患者術后快速康復。今后的研究需進一步依據多中心大樣本的臨床數據，不斷優化肺康復訓練方案，制訂出一套適用于肝門部膽管癌手術患者的肺康復訓練標準。