臍帶擠壓和延遲斷臍對早產兒出生1周內臨床結局的影響

魯巧珍, 李 銳, 蔡 成, 孫婧婧, 李志奇

(1. 華東師范大學附屬婦幼保健院/上海市長寧區(qū)婦幼保健院 新生兒科, 上海, 200051;2. 上海交通大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院 新生兒科, 上海, 200062)

近年來，越來越多的研究[1-3]認為胎盤輸血可改善早產兒鐵儲備和血紅蛋白水平，增強其出生后血液動力學穩(wěn)定性和適應性。胎盤輸血的方法主要包括延遲斷臍和臍帶擠壓，延遲斷臍是指臍帶結扎時間不早于新生兒出生后1 min, 臍帶擠壓則是針對不能實施延遲斷臍策略的新生兒的一種補償手法，即采用物理擠壓方式將臍帶中的血液推入新生兒體內[4]。既往研究[5]已證實，延遲斷臍可降低早產兒病死率和腦室內出血、敗血癥發(fā)生率，且不會升高壞死性小腸結腸炎、早產兒視網膜病的發(fā)生率。然而，延遲斷臍耗時較長，可能影響窒息早產兒的復蘇搶救及第三產程的處理[6]，因此，耗時少且操作簡便的臍帶擠壓方法值得進一步探討。本研究比較了延遲斷臍與臍帶擠壓對胎齡28～36周早產嬰兒出生1周內臨床結局的影響，旨在探討緊急情況下能否用臍帶擠壓替代延遲斷臍。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究前瞻性選取2019年3月—2020年5月在長寧區(qū)婦幼保健院產科出生的胎齡28～36周的123例早產兒作為研究對象，將出生日期奇數者60例納入臍帶擠壓組、偶數者63例納入延遲斷臍組。另選取研究開展前半年內出生的胎齡28～36周的64例早產兒作為對照，設為即刻斷臍組。納入標準: ① 在長寧區(qū)婦幼保健院出生的胎齡28～36周的單胎早產兒; ② 家屬知曉本研究并簽訂知情同意書。排除標準: ① 出生窒息者; ② 母親產前出血者; ③ 臍帶異常者; ④ 產前確診畸形、先天性心臟病、水腫等病癥者。脫落標準: 自動出院、資料不完整者。本研究經長寧區(qū)婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會同意，并在長寧區(qū)區(qū)科委立項(CNKW2018Y17)。

1.2 方法

臍帶擠壓組: 待胎兒娩出后，保持其臍帶與胎盤連接，用拇指和食指捏住臍帶，從距臍帶根部20 cm處開始，輕柔緩慢地擠壓并推動血液順著臍帶流向早產兒腹部，擠壓3～5次，速度為10 cm/s, 控制在20 s內完成，隨后結扎臍帶。

延遲斷臍組: 待胎兒娩出后，至少60 s再斷臍，但等待時間最長不超過90 s。若操作完成后，臍動脈依舊搏動，將臍帶血流阻斷后進行臍帶結扎。

即刻斷臍組: 在胎兒娩出后15 s內結扎臍帶。

1.3 觀察指標

⑴ 出生1 h內指標: ① 有效性指標，包括血壓(收縮壓、舒張壓和平均動脈壓)、外周血血紅蛋白水平; ② 安全性指標，包括體溫、微量血糖、臍血pH值等。⑵ 出生1周內指標: ① 有效性指標，包括新生兒貧血發(fā)生率和氧療率; ② 安全性指標，包括藍光治療率和喂養(yǎng)問題、呼吸系統(tǒng)疾病(新生兒呼吸窘迫綜合征、濕肺、新生兒肺炎、呼吸暫停)、膿毒血癥、顱內出血(出生后5～7 d通過顱腦彩超檢查進行判斷，本研究中早產兒顱內出血均為Ⅰ度)的發(fā)生率。⑶ 基本指標: 包括早產兒胎齡、出生體質量、出生身長、頭圍和母親有無并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 基本指標比較

3組早產兒在胎齡、出生體質量、身長、頭圍以及母親并發(fā)癥方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性，見表1。

表1 3組早產兒基本指標比較

2.2 出生1 h內指標比較

出生1 h內，延遲斷臍組、臍帶擠壓組的收縮壓、血紅蛋白水平高于即刻斷臍組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 臍帶擠壓組的收縮壓、血紅蛋白水平與延遲斷臍組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。出生1 h內，臍帶擠壓組的平均動脈壓高于延遲斷臍組、即刻斷臍組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 延遲斷臍組平均動脈壓與即刻斷臍組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3組早產兒出生1 h內安全性指標(體溫、臍血pH值和微量血糖)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組早產兒出生1 h內指標比較

2.3 出生1周內指標比較

出生1周內，臍帶擠壓組、延遲斷臍組的氧療率低于即刻斷臍組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 延遲斷臍組的氧療率與即刻斷臍組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。臍帶擠壓組的新生兒貧血發(fā)生率低于延遲斷臍組、即刻斷臍組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

出生1周內，延遲斷臍組、臍帶擠壓組的藍光治療率高于即刻斷臍組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 臍帶擠壓組的藍光治療率與延遲斷臍組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 3組早產兒均未出現重癥高膽紅素血癥。3組顱內出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 且均未發(fā)生重度顱內出血; 3組其他疾病發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 且均未出現膿毒癥及死亡病例。

表3 3組早產兒出生1周內指標比較[n(%)]

3 討 論

近年來，胎盤輸血方法的選擇成為新生兒醫(yī)學領域的研究熱點，本研究開展前瞻性隨機對照研究比較了不同胎盤輸血方式對早產兒近期臨床結局的影響，以期為胎盤輸血方法的選擇提供理論依據。本研究結果顯示，臍帶擠壓和延遲斷臍均可升高胎齡28～36周早產兒出生后1 h內的收縮壓、平均動脈壓，兩者效果相似，且均未增加顱內出血的發(fā)生。早產兒低血壓的發(fā)生率和需要干預的低血壓發(fā)生率均與胎齡呈負相關，即胎齡越小，低血壓發(fā)生率越高。低血壓可能導致早產兒重要臟器灌注不足，特別是腦灌注不足，進而導致腦損傷。既往研究[7-8]證實，臍帶擠壓和延遲斷臍均可升高早產兒平均動脈壓，還可降低胎齡<32周早產兒住院期間擴容升壓藥物的使用率。本研究還發(fā)現，在升高平均動脈壓方面，臍帶擠壓相較延遲斷臍更具優(yōu)勢，考慮與胎盤輸血可增加早產兒全身血容量、穩(wěn)定血壓和循環(huán)系統(tǒng)有關。

早產和腦血流不穩(wěn)定是新生兒顱內出血的主要原因，而胎盤輸血可以改善早產兒的全身血流和灌注[9], 減少血壓波動，起到維持腦血流穩(wěn)定性的作用[10]。一項Meta分析[11]顯示，與延遲斷臍相比，臍帶擠壓會降低極早產兒的腦室內出血發(fā)生率，且能提高早產兒2歲時的認知和語言能力。相關研究[12]發(fā)現，極低出生體質量兒出生時接受臍帶擠壓能減輕窒息，減少腦室出血及貧血，并降低對輸血、機械通氣的需求。本研究結果顯示，與即刻斷臍相比，臍帶擠壓和延遲斷臍的早產兒顱內出血發(fā)生率略低，但差異無統(tǒng)計學意義，且臍帶擠壓與延遲斷臍的早產兒顱內出血發(fā)生率亦無顯著差異，與既往研究[11-12]提出的胎盤輸血可減少腦室內出血的結論不一致。分析原因，早產兒顱內出血除與胎齡有關之外，還與出生后缺氧、窒息等并發(fā)癥有關，本研究選取對象的平均胎齡較大，且病情相對穩(wěn)定, 3組早產兒顱內出血發(fā)生率均較低，未能體現出胎盤輸血對早產兒顱內出血的保護作用。李光忠等[13]研究發(fā)現，臍帶擠壓可有效改善早產兒的血容量，減少腦損傷和神經后遺癥的發(fā)生，安全性較高。近期一項針對胎齡30～33+6周早產兒的小樣本隨機對照試驗[14]結果表明，作為一種快速胎盤輸血方式，臍帶擠壓相較于延遲斷臍并未增加對早產兒腦血流動力學的影響，提示兩種胎盤輸血方式對該胎齡早產兒均比較安全。國外研究[15]結果提示，在小胎齡早產兒中，臍帶擠壓組的嚴重腦室內出血發(fā)生率高于延遲結扎組，說明對小胎齡極早產兒進行臍帶擠壓需謹慎。

本研究結果顯示，臍帶擠壓和延遲斷臍均升高了早產兒出生后1 h內血紅蛋白水平，且一定程度上增高了藍光治療率，但并未增加嚴重高膽紅素血癥和其他不良結局的發(fā)生。從理論上講，延遲斷臍和臍帶擠壓均為胎盤輸血方式，會導致早產兒血容量增加，具有增加紅細胞增多癥和高膽紅素血癥發(fā)生的風險[16-19]。本研究中，臍帶擠壓組和延遲斷臍組的藍光治療率均高于即刻斷臍組，但3組早產兒均未出現重癥高膽紅素血癥，說明膽紅素水平的升高雖導致了藍光治療率的升高，但仍在可控范圍內。一項針對晚期早產兒的研究[20]顯示，延遲斷臍相較于早斷臍可增高膽紅素水平，但并未縮短開始藍光治療的日齡。樊雪梅等[21]同樣指出，擠壓臍帶后斷臍的方式可獲得與延遲臍帶同樣的血容量，且并未增加病理性黃疸及紅細胞增多癥的發(fā)生風險，與本研究結果一致。本研究結果還顯示，臍帶擠壓和延遲斷臍均未增加早產兒呼吸系統(tǒng)疾病、喂養(yǎng)問題、膿毒血癥的發(fā)生，也未增高早產兒的病死率。

綜上所述，臍帶擠壓和延遲斷臍應用于胎齡28～36周早產兒均安全有效，可穩(wěn)定早產兒出生1 h內收縮壓、平均動脈壓，升高血紅蛋白水平，降低氧療率，且未增高顱內出血和嚴重并發(fā)癥的發(fā)病率。鑒于臍帶擠壓可節(jié)約時間，對于胎齡28～36周早產兒，臨床醫(yī)師在緊急情況下(早產兒窒息或母親分娩后需緊急處置等情況)可考慮采用臍帶擠壓方式替代延遲斷臍進行胎盤輸血。本研究尚存在不足之處，例如缺乏對早產兒遠期結局的隨訪結果，而早產兒遠期疾病的治療和預后更值得臨床醫(yī)護人員的關注與重視，未來將在現有樣本的基礎上對早產兒的遠期預后開展進一步研究。