光棒引導氣管插管臨床應用的效果評價

高世龍，謝 乾，楊艷玲，孟馥芬

（1.新疆醫科大學附屬腫瘤醫院 麻醉科，新疆 烏魯木齊 830000；2.敦煌市人民醫院 神經內分泌科，甘肅 敦煌 736200）

氣管插管是全身麻醉的重要組成部分，Macintosh喉鏡是麻醉醫生暴露聲門行氣管插管的常規器械。光棒也稱氣管插管導入器，具有可塑性，內含有光源，可通過頸部光斑引導氣管插管。光棒引導氣管插管被美國麻醉醫師協會在困難氣道管理規則中列入困難插管技術之一［1-2］。本論述將光棒引導氣管插管技術應用于常規氣管插管，并與Macintosh喉鏡氣管插管技術進行比較，評價應用效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院2016年12月至2018年1月行氣管插管全身麻醉手術的患者116例。年齡16～75歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，其中男性52例，女性64例。排除標準：嚴重心肺肝腎功能異常，高血壓、冠心病病史，上呼吸道異物、腫瘤、息肉、膿腫，咽喉部手術史，頸前腫物者。將116例患者按照隨機數字表法分為A、B兩組，每組58例；A組在光棒引導下完成氣管插管，使用固定弧度為60度的光棒［3-4］；B組使用Macintosh喉鏡完成氣管插管。

1.2 麻醉方法

術前訪視評估并記錄患者Mallampati氣道分級［5］。術前常規禁食禁飲，不使用術前用藥。入室后建立靜脈通道，監測脈搏血氧飽和度，心電圖、無創血壓。面罩純氧吸入去氮3 min，所有患者采用相同的麻醉誘導方案：咪達唑侖0.04 mg/kg、舒芬太尼0.4 ug/kg、丙泊酚2 mg/kg，苯磺酸順式阿曲庫銨0.2 mg/kg進行靜脈快速誘導，面罩吸純氧輔助通氣。待肌肉松弛完善后行氣管插管。男性患者選擇ID7.5 mm鋼絲加強型氣管導管，女性患者選擇ID7.0 mm鋼絲加強型氣管導管。

1.3 插管方法

A組誘導前將“J”形光棒插入氣管導管，光源置于管口遠端0.5 cm處且不超過導管側孔，光棒及氣管導管均使用鹽酸丁卡因內鏡潤滑劑（福州先亞生物科技有限公司）充分潤滑備用，室內使用較暗光照。麻醉醫師在患者頭端，保持患者去枕平臥，頭部輕度后仰，打開患者口角，從右側口角置入光棒，并經過舌根后部緩慢前進，當光棒前端達到咽部時注意觀察頸前是否有光點及光點位置，通過旋轉及上下移動光棒，直到在頸前正中環甲膜處出現明亮光斑并向下延伸時，證明光棒已對準聲門口或進入氣管內，右手固定光棒，左手將氣管導管送入氣管內合適位置，固定導管，退出光棒。聽診雙肺確認導管位置正確后固定導管，套囊充氣，連接麻醉機行機械通氣。B組患者使用Macintosh喉鏡由右口角放入口腔，將舌體推向左側后緩慢推進，直到會厭顯露，挑起會厭顯露聲門。右手執筆式將導管插入聲門，當導管尖端進入聲門后，拔出管芯后再將導管插入氣管內，右手固定氣管導管，左手將喉鏡退出。兩組患者氣管插管套囊充氣后均測定調整套囊壓力為20 cmH2O，所有患者氣管插管均由熟悉兩種插管技術的同一位麻醉主治醫師完成。

1.4 觀察指標

記錄患者一般情況及Mallampati分級。記錄兩組患者麻醉誘導后氣管插管前（T1）、插管后1 min（T2）、插管后3 min（T3）的心率、無創血壓、插管時間（A組，從光棒氣管導管進入口腔起到光棒退出氣管導管為插管時間。B組，從喉鏡進入右口角起到喉鏡片從口腔退出為插管時間）、一次插管成功率，插管引起口腔軟組織及牙齒損傷情況。術后24 h回訪咽痛或聲音嘶啞情況，采用四分制評分法［6］記錄嚴重程度及發生情況。咽喉痛四分制評分：0=沒有咽喉不適；1=輕度咽喉痛（僅在詢問時主訴咽喉痛）；2=中度咽喉痛（主動抱怨自己咽喉痛）；3=嚴重咽喉痛（難以忍受的咽喉痛）。聲音嘶啞四分制評分：0=沒有語音質量變化；1=輕度聲音嘶啞（訪視時沒有證據表明聲音嘶啞，僅詢問時才主訴有輕微的語音質量改變）；2=中度聲嘶（在訪視時注意到語音質量改變）；3=嚴重的嘶啞（訪視時很容易指出的語音質量變化）。

1.5 統計學處理

數據采用SPSS26.0軟件進行統計分析，計量資料用±s表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組間一般情況及M allampati分級比較

兩組患者年齡、性別、體重、身高、Mallampati分級，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1～2所列。

表1 兩組患者一般情況（n=58，xˉ±s）

表2 兩組患者Mallampati分級情況

2.2 兩組患者平均動脈壓變化比較

A組患者各時點間平均動脈壓無差異（P>0.05），B組患者平均動脈壓在T2、T3時點較T1時點顯著升高（P<0.05）。兩組患者的平均動脈壓在T1時點無統計學差異（P>0.05）。B組患者T2、T3時點平均動脈壓高于A組，有統計學差異（P<0.05），見表3所列。

表3 兩組患者平均動脈壓比較（n=58，xˉ±s）

2.3 兩組患者心率變化比較

A組患者心率在T3時點較T1時點升高（P<0.05）。B組患者各時點心率變化無差異（P>0.05）。兩組患者的心率在T1時點無差異（P>0.05），B組在T2、T3時點均高于A組，有統計學差異（P<0.05），見表4所列。

表4 兩組患者心率變化比較（n=58，xˉ±s）

2.4 兩組間插管時間及一次成功率比較

A組患者總體插管時間較B組縮短，差異有統計學意義（P<0.05）。在Mallampati分級Ⅰ～Ⅱ級患者兩種插管方法所需插管時間比較無統計學差異（P>0.05），在Mallampati分級Ⅲ～Ⅳ級患者光棒所需插管時間短于Macintosh喉鏡（P<0.05）。A組插管一次成功率為93%，B組插管一次成功率為81%，A組一次成功率高于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩種不同插管方法在Mallampati分級Ⅰ～Ⅱ級患者的一次成功率之間無差異（P>0.05），在MallampatiⅢ～Ⅳ級之間有差異（P<0.05），見表5所列。

表5 兩組間插管時間及一次成功率比較

2.5 兩組患者氣管插管并發癥比較

術后24 h回訪發現A組患者咽痛及聲音嘶啞評分0級人數多于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。插管引起口腔黏膜及軟組織損傷的A組有2人，發生率3%；B組9人，發生率15%，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者均無牙齒損傷情況見表6所列。

表6 兩組患者氣管插管并發癥比較 n（%）

3 討論

尋求安全、便捷、損傷更小的氣管插管技術是氣道管理一直以來的熱點。目前常用插管技術多存在設備昂貴、操作費時、有創、培訓時間較長等缺點，如纖維支氣管鏡雖然安全性和成功率較高，但價格昂貴，光導纖維易折斷損壞，操作復雜費時，對操作者的技術要求高。逆行氣管插管是有創操作，對氣道有損傷。這些不宜作為常規插管的選擇。光棒造價低廉且攜帶方便，在口腔內占位小，頭端可塑，對患者的張口度及聲門位置高低有較強的適應性。操作方法相對簡單，是ASA困難氣道插管的選擇之一［7-8］。

本研究結果顯示，光棒引導氣管插管比傳統喉鏡直視氣管插管對血流動力學的影響小。傳統喉鏡氣管插管為顯露出聲門，必須將喉鏡片尖端置于會厭谷，并向上使會厭抬起，喉鏡片寬大，對密布神經感受器的口、咽、喉帶來強烈的應激反應，從而激活交感-腎上腺髓質系統分泌大量兒茶酚胺［9］，導致血壓升高，心率增快。光棒插管無需挑起會厭，而且光棒頭端藏在氣管導管內，很大程度地避免或減少了對會厭和咽部感受器的機械性刺激［10］，對血流動力學的影響較小。譚力等［11］報道，插管時應激反應所造成的血流動力學變化在插管后1 min達高峰，本研究中，A、B組患者在插管后1 min及插管后3 min血壓、心率均有升高，在插管后1 min達高峰，但B組患者升高幅度更明顯，與以上研究結果相符。

本研究結果顯示光棒在MallampatiⅠ～Ⅱ級的患者中插管時間與普通喉鏡沒有差異，但在MallampatiⅢ～Ⅳ級的困難氣道中插管時間顯著短于喉鏡。光棒是由干電池提供光源的導引細桿，可利用頸部軟組織透光原理來引導插管［12］。光棒是困難氣道用具之一，對聲門的高低、張口度、透鏡活動度要求不高，必要時只需將頭端向上翹起塑形，便可代償部分患者的解剖差異，因而在MallampatiⅢ～Ⅳ級患者更有優勢。A組插管成功率高達93%，和王小永等［13］、俞寧等［14］研究報道基本一致。本研究結果表明A組一次插管成功率優于B組，在MallampatiⅢ～Ⅳ級患者間A組的一次插管成功率亦優于B組，這也印證了ASA將光棒引導氣管插管列入困難插管技術之一的合理性。

咽痛、聲音嘶啞及口腔黏膜軟組織損傷是臨床上常見的全麻插管后并發癥，與套囊和導管的接觸壓迫、插管工具損傷局部黏膜、套囊壓力等關系密切。本研究發現術后24 h A組患者未出現嚴重咽痛及聲嘶病例，B組有11例嚴重咽痛病例，A組咽痛及聲音嘶啞評分0級以上人數少于B組，口腔軟組織損傷也呈現相同的組間變化。B組咽痛、聲音嘶啞及口腔黏膜軟組織損傷可能是因為寬大的喉鏡片置入口腔對咽喉部局部擠壓及上提造成的損傷；光棒體積小，藏在氣管導管內，操作靈活，頭端角度可調，因而與患者口腔的接觸更少，損傷自然降低，也因而減少了相關的局部損傷。

光棒引導氣管插管是一種安全、有效、快捷的插管技術，較傳統Macintosh喉鏡氣管插管對全麻患者的血流動力學影響相對較小，成功率高，術后并發癥發生率低，尤其在MallampatiⅢ～IV級的困難氣道更有優勢。值得在日常的臨床麻醉工作中使用［15］。當然，任何一種輔助工具都不是盡善盡美，光棒因其直徑限制，只能用于引導ID6.0 mm以上的氣管導管，不能在年齡較小的患者中推廣［16］；若呼吸道內有腫瘤、異物、息肉、創傷、咽喉部手術史等也禁止使用光棒；有的患者過于肥胖、頸前肥厚或有頸前腫物，會影響透光度，還有的患者皮膚過白、皮下軟組織過于菲薄，因透光度增加，在插入食管后也可能顯現光斑而發生誤判。針對此類患者，可以嘗試使用光棒但也必須準備其他插管方案，保障患者安全［17-18］。