醫保基金欺詐騙保現狀及防范對策探析
——以372份裁判文書為分析樣本

胡九英，吳 娟，宋月麗，周 毅，丁 昱

1.安徽醫科大學衛生管理學院，2.人文醫學學院，3.第一臨床醫學院，安徽 合肥 230032；4.安徽醫科大學第一附屬醫院信息中心，安徽 合肥 230022

醫?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，近年來，醫?；鹌墼p騙保現象頻發，嚴重損害廣大群眾的切身利益，不利于國家醫療保障制度健康持續發展。國家高度重視醫?；鸬陌踩褂茫?021年國務院頒布了醫療保障領域第一部專門的行政法規——《醫療保障基金使用監督管理條例》［1］。近年來，學術界關于醫?；鹌墼p騙保主題的研究成果逐漸增多，但大多數側重于理論層面探討，基于實踐案例的深入研究相對較少。本研究通過“中國裁判文書網”查找醫保基金欺詐騙保真實案例，以客觀準確了解醫?；鹌墼p騙?，F狀，開展原因探究，為防范騙保行為提供對策建議，旨在為我國醫?；鸢踩褂煤徒】抵卫硖峁┛茖W參考依據。

一、資料和方法

“中國裁判文書網”是中國最高人民法院在互聯網上統一公布各級人民法院生效裁判文書的官方網站，是中國最具權威性的案例文書查詢平臺之一。本研究以“中國裁判文書網”（https：//wenshu.court.gov.cn/）為檢索平臺，以“騙取醫?；稹睘榘讣聦?，以“判決書”為文書篩選類型進行高級檢索，截至2021年12月3日，初步檢索到文書422 份。進一步核查后，剔除亂碼、二審重復案件、多項罪案件等文書后，最終獲得有效文書樣本372份。

二、醫?；鹌墼p騙保案件分析

（一）描述性分析

本文以判決書落款日期進行統計，樣本分布于2011年至2021年，其中，2012和2013年文書數量為0 份；2018年文書數量最多，為72 份，占比19.35%；其次是2019年和2020年，各有63 份判決書，分別占比16.94%（圖1）。同時，樣本涉及29個省（自治區、直轄市），其中浙江省文書數量最多，為109份，占比29.30%；其次是四川省48 份（占比12.90%）、河南省27份（占比7.26%）、湖南省23份（占比6.18%），而青海省、吉林省、廣西壯族自治區、寧夏回族自治區數量最少，均為1份（分別占比0.27%）。

圖1 醫?；鹌墼p騙保文書樣本時間分布

多數判決書中公布了被告人的人口統計學特征，這對于了解醫?；鹌墼p騙保群體特征具有重要意義。本文進一步對被告人性別、年齡和學歷進行相關統計分析。性別方面，372 份文書中統計出有效樣本582人，其中，62.71%的醫保基金欺詐騙保被告人為男性，37.29%的被告人為女性。關于被告人年齡，372份文書中統計出有效被告人樣本537人，其中40～49 歲年齡段人數最多，共169 人，占比31.47%，其次是30～39 歲年齡段和50～59 歲年齡段，分別為137 人（占比25.51%）和126 人（占比23.46%），此外，被告人樣本中還涉及老齡群體（60～79歲），有77 人，占比14.34%。關于文化程度，剔除相關信息不全者，372 份文書中統計出有效樣本522 人，被告人學歷呈現明顯的兩極化，初中及以下學歷和大學及以上學歷人群是醫?；鹌墼p騙保的主體，分別有250 人和220 人，共占90.04%，而高中學歷人群數量最少，為52人，占比9.96%（表1）。

（二）醫?；鹌墼p騙保行為主要特征分析

進一步對文書樣本中案件具體內容進行分析發現，醫?；鹌墼p騙保行為還存在以下典型特征。

1.實施主體多元化

醫?；鹌墼p騙保實施主體主要有參保人/患者、醫保工作人員、公立醫院、民辦醫院、定點藥店等。其中，既有實施主體單獨騙保，也有參保人/患者與醫保工作人員、定點醫院、定點藥店共同騙保，以及定點醫院與定點機構或醫保主管部門共同騙保。參保人/患者是醫保基金欺詐騙保行為的主要群體，共有248 份文書樣本表現為此特征，占比66.67%。其次，定點醫院/醫療機構也是實施醫?；鹌墼p騙保行為的重要群體，共有76份文書樣本表現出此特征，占比20.43%。同時，欺詐行為實施主體是醫保工作人員和定點藥店的文書樣本各有9份，分別占比2.42%。其余30 份文書樣本呈現多個主體共同騙保特征。

2.欺詐手段復雜化

通過分析文書具體內容發現，醫?；鹌墼p騙保實施主體采取的騙保手段多樣，呈現出復雜化特征。參保人/患者欺詐騙保采取的手段主要包括虛構病情違規參保、重復參保報銷、盜用他人醫保卡就醫、借用他人（主要為親友）醫?？ň歪t、偽造醫保報銷憑證（如患者費用明細清單、出院診斷證明書、出院記錄等）、篡改醫保報銷憑證（如病歷本、發票等）、冒開醫保藥倒賣、重復就診超量配藥。其中，接近一半（43.95%）的參保人/患者欺詐騙保案件是通過偽造醫保報銷憑證方式實施的。

定點醫院欺詐騙保案件中包含公立醫院7 家、民營醫院69家，民營醫院騙保發生率遠高于公立醫院。采取的手段主要包括虛開/增藥品（如“鴛鴦處方”、使用替換藥、虛增藥品用量）以及虛構醫療項目、誘導住院（即定點醫院通過虛假宣傳、免費體檢、免費住院、不收/少收住院門檻費、贈送禮品等方式誘導參保人住院進而套取醫?；穑?、虛假住院（即定點醫院利用參保人信息虛構病癥和診療服務、偽造醫療文書和票據等證明材料套取醫?；穑?、串換項目（即將不屬于醫保結算范圍的診療項目和藥品等更換為醫保結算項目）。其中，定點醫院通過誘導參保人住院的方式套取醫保基金案件文書最多，為28 份，占比36.84%，而串換項目案件文書最少，為5份，占比6.58%。

樣本中還包括少量的定點藥店工作人員（9 份）和醫保工作人員（9 份）實施醫?；鹌墼p騙保的案件。具體地，定點藥店工作人員主要通過盜刷他人醫?？ǎ? 份），串換藥品、耗材、虛高藥品價格等（3份）手段實施騙保，而醫保工作人員則主要通過重復虛假報銷和偽造報銷憑證兩種方式實施騙保。其中，重復虛假報銷案件文書2份，表現為醫保工作人員利用職務之便，使用參保人員已報銷的報銷憑證進行重復報銷；偽造報銷憑證案件7份，表現為醫保工作人員通過偽造診療文書、保險公司印章、醫療票據等醫保報銷憑證，進而利用職務之便進行醫保報銷，實施騙保行為。

此外，樣本中還包含30份多主體聯合騙保案件文書。如醫生和參保人/患者聯合偽造醫保報銷憑證；定點藥店工作人員誘導協助參保人串換藥品、虛記項目、虛開發票等；參保人/患者與醫保工作人員聯合偽造虛假報銷憑證；定點醫院違反外配處方規定，開具陰陽處方從定點藥店套現；醫保工作人員與定點醫院聯合，對藥品購銷存臺賬不監管核查或監管不到位。詳細情況見表2。

3.欺詐行為隱蔽化

醫保報銷憑證是進行醫保結算的必要依據。通過偽造醫保報銷憑證實施騙保行為不僅是各類實施主體普遍采用的手段，且存在嚴重的重復騙?，F象，在一定程度上反映出醫?；鹌墼p騙保行為的隱蔽性。通過深入分析文書內容發現，參保人通過偽造醫保報銷憑證重復騙保案例達到101 件，其中多次重復騙保案件達92件，超過90%。

具體地，有3 例案件中參保人利用偽造虛假票據在醫療保險事業管理局成功重復報銷多達20 次以上，且涉案周期長，涉案金額高。同時，成功重復騙保10～15 次的案件有8 例，5～9 次的案件有14例。此外，重復騙保5 次以下案件有76 例。其中，67 例（88.16%）案件中參保人至少成功騙保1 次以后才被發現，僅有9 例案件是在實施首次騙保行為時被發現。

三、醫保基金欺詐騙保行為發生原因分析

（一）醫療保障體系仍有優化空間

醫?；痍P乎民生，欺詐騙保行為嚴重危害醫療保障制度。在2018年國家醫療保障局成立之前，關于醫保基金欺詐騙保的相關法律法規較為分散，主要嵌入在《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國刑法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》等部分條款中。2018年之后，國家高度重視完善醫?；鸨O管制度，陸續印發了《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》《關于深化醫療保障制度改革的意見》等政策文件［2］。2021年1月15日國務院頒布《醫療保障基金使用監督管理條例》，這是我國醫療保障領域第一部專門的行政法規，針對不同違法主體、違法行為分別設置了法律責任。同時國家醫保局也配套制定了若干行政規章。至此，我國醫療保障基金監管法律制度體系得以初步構建。然而，醫?；鸨O管法律法規的滯后在一定程度上影響了醫?；鸨O管實踐。調查顯示，66.67%欺詐騙保實施主體是參保人/患者，參保路徑老舊、流程冗雜、服務疏漏都將誘發騙保行為，因此，全方位、全流程、全環節的醫保監管體系亟待建立［3］。

（二）監督管理工作有待改進

首先，目前我國大部分省市尚無醫?；鸨O管的專門機構，醫保執法隊伍不健全，專業人才比例不足，監管力量較為薄弱［4］。其次，雖然各地相繼成立了醫保局，但主要從事政策研究和相關經辦服務，主動監管意識不強，容易出現“重經辦、輕監管”現象［5］。再次，如前分析，醫?；鹌墼p騙保案件涉及多個主體、種類復雜多樣且不斷翻新，重復騙保案件頻發，騙保行為隱蔽性強，監管人員有效監督難度大。其中，職業騙?，F象突出，通過冒充醫保工作人員、張貼小廣告、電話誘導以及盜用參保人信息等手段，職業騙保人團伙化、專業化實施醫保欺詐騙取行為，且通常具有一定的反偵察能力，這對監管人員的能力提出了更高的要求。最后，還存在一些定點醫療機構、藥店或醫保工作人員本身對醫?；鹌墼p騙保認識不到位，對騙保法律后果認識不清等現象。存在醫保工作人員日常監管流于形式的現象，監管力度小，甚至受利益驅使開展聯合騙保，相互隱瞞，這又將進一步增加醫保基金欺詐騙保監督管理的難度。

（三）騙保行為懲處力度有待提高

如前所述，醫?；鹌墼p騙保的慣用手段就是偽造醫保報銷憑證，成本支出較少。對于騙保行為，尤其是多主體聯合騙保時，隱蔽性強，通常存在多次騙保，持續時間普遍較長，收益相對可觀，因此騙保主體容易滋生僥幸心理，不惜以身試法［6］。2020年國務院辦公廳印發的《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》中指出，要加大對欺詐騙保行為的懲處力度，嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個人。事實上，對于情節嚴重涉嫌犯罪的案件，將依法移交司法機關追究刑事責任。根據全國人民代表大會常務委員會關于《中華人民共和國刑法》第二百六十六條的解釋，醫?；鹌墼p騙保屬于詐騙公私財物行為，數額較大的處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；數額巨大或者有其他嚴重情節的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金。然而，整體來看，現行相關政策對醫保基金欺詐騙取行為的行政處罰規定較多，一般是追回騙取的醫保基金數額，并實施一定的罰款，但在實踐過程中經常呈現處罰力度輕、違規人拖延行政處罰、執行不徹底等現象，處罰效果并不滿意［7］。

（四）醫保法治和道德教育有待推進

在醫療保障體系建設的進程中，群眾不僅是醫保受惠的對象，更是重要的參與主體，而其參與程度和法治素養，都會影響建設成效［8］。當前，醫療機構相對看重醫療質量和科學研究，而對法治和醫德教育重視不夠，相關知識講座和活動開展較少。同時，醫務人員工作強度大、責任重，相對缺乏有效時間接受相關教育學習。此外，對于醫保群眾，醫保法規規章的宣傳教育相對薄弱，相關醫保法治知識普及較為滯后，群眾對醫保惠民政策以及懲罰規定知曉程度較低。

四、醫?；鹌墼p騙保行為防范對策

上述原因分析對進一步深化和完善醫?；鹌墼p騙保行為防范對策具有重要現實意義。借鑒犯罪預防相關理論思想以及當前中國犯罪預防體系的基本框架，對于醫?；鹌墼p騙保行為，同樣應遵循“打防并舉，以防為主”的原則，以犯罪預防綜合治理思想為理論基礎，充分發揮全體社會公民作用，既要從深化法律制度改革、完善社會政策等角度出發，也應結合當前數字技術發展加強情景預防和環境預防，進而構建起全方位、多層次、全員參與的醫保基金欺詐騙保行為預防體系［9］。

（一）深化醫療保障制度改革，充分發揮醫保基金公平普惠效用

通過深化醫療保障制度改革，增強醫?；鸸狡栈荼Ｕ闲в?，從根本上減少誘發醫?；鹌墼p騙保行為的社會因素，構建多層次醫療保障體系，進一步促進醫保公平發展，創造良好醫保普惠環境。首先，完善醫療保障的相關法律法規建設，充分發揮醫保在藥品目錄管理、支付方式改革、藥品醫用耗材集中帶量采購、醫療服務價格改革中的基礎性引導性作用，以及加強醫?？冃Э己?、信用管理、藥品監管、醫保協議、醫保經辦管理、審計制度、財務制度、公安制度等配套醫保制度建設［3］，從根本上減少騙保行為產生的社會條件。再者，為滿足群眾多層次醫療保障需求，需創新醫療資源配置，逐步縮小人群、地區之間的醫保差別，優化醫保目錄結構，使更多臨床急需的藥品、耗材和技術進入醫保，同時明確相關醫保經辦機構管理權限以及參保路徑、流程，使群眾享受便捷普惠的醫療服務，進而保障群眾看病就醫，夯實醫保救助托底功能，減少由于貧窮等社會因素產生的騙保行為。

（二）構建全方位大數據監管系統，促進醫保基金長期安全可持續運行

犯罪預防不僅需要通過人防還需通過技防，技防也是情景和環境犯罪預防的一種有效途徑。我國參保人員基數大、種類多，依靠人工方式進行醫保基金監管很難達到理想效果。而醫保系統的信息化和智能化水平是打擊騙保專項行動的關鍵因素［10］。當今，伴隨著數字中國戰略的深入推進，我國數字技術發展迅速，應善于利用大數據和云計算等信息技術，將其數據分析功能積極引進醫?；鸨O管中，加固醫保防線，進一步提高醫保基金監管的信息化、智能化和精細化水平。各定點醫院、經辦機構可將患者信息及時上傳至云信息平臺，利用異常費用指標等相關醫療數據信息，對可預測騙保風險及時預警，阻斷騙保行為發生［11］。同時在醫保經辦機構內部設立科學、專業、獨立的醫?；鸨O管團隊和反欺詐專業小組，專門負責反欺詐和醫保監管工作，從主動監管和風險預測出發，將日常篩查和智能監管并用，提高監督管理力度［12］。此外，還可吸納市場和社會力量，借助第三方服務，利用大數據等技術構建反欺詐精準識別系統，多方協同，共同防范醫?；鹌墼p騙保行為，進而保證醫?；鸬陌踩\行［13］。

（三）優化醫療服務市場秩序，引導民營醫院健康發展

支持民營資本進入醫療行業，支持社會辦醫，對于推動醫療多元化具有積極作用。然而，民營醫院通過虛構醫療服務、票據騙取醫?；瓞F象頻發，是醫?；鹌墼p騙保行為的高發地，嚴重危害醫?；鸢踩?4］。根據中華人民共和國國家衛生健康委員會官網數據，截至2021年3月底，民營醫院數已占全國醫院的66.7%。一些民營醫院甚至誤將醫?；鹱鳛獒t院的主要收入來源，對醫?；鹌墼p騙保行為認識有所偏差。綜上，對于民營醫院醫保基金相關監管迫在眉睫。應適當提高民營醫院準入門檻，鼓勵辦醫條件好、醫療服務質量高、運營能力強的優質民營醫院進入醫療服務市場。同時，考慮到民營醫院市場競爭能力弱，給予民營醫院過渡期政策支持和財政補助，在一定程度上可優化醫療服務市場秩序。此外，積極倡導和鼓勵民營醫院加強行業自律和自我約束，依法依規提供醫療服務，推動民營醫療行業持續健康發展。

（四）提高騙保犯罪成本，切實增強執法公信力

犯罪預防是以預防為主，然而一旦發生犯罪仍要嚴厲懲處，增加犯罪成本是減少犯罪沖動的有效手段。一方面，明確處罰細則，加強多方聯動，綜合運用司法、行政和協議等手段，嚴懲重罰醫?；鹌墼p騙保行為的實施主體。對于涉嫌刑事犯罪的，堅決依法移交司法機關追究刑事責任。此外，醫保部門應加大行政處罰力度，對于欺詐騙保情節特別嚴重的機構應依法作出停業整頓、吊銷執業（經營）資格、從業限制等處罰，提升懲處威懾力。同時，建議將欺詐騙保行為納入社會誠信考量標準，從法律和道德雙角度嚴厲懲處醫保詐騙行為。另一方面，明確個體詐騙以及個體參與詐騙的危害，并制定相關獎勵機制鼓勵群眾對騙保等非法行為進行舉報。進一步明確醫療保險欺詐騙保行為的性質，對具體處罰制度提供詳細的司法解釋，推進醫保欺詐行為行政和刑事處罰的有效聯動，嚴厲打擊醫保領域的各種違法犯罪行為。同時，積極落實并嚴格執行《醫療保障基金使用監督管理條例》，各地區應結合當地經濟發展水平、醫療質量水平等因地制宜，進一步明確相關主體職責，對不法行為嚴格監管并徹底執行，切實提高執法公信力。

（五）健全全系統全社會醫保法治和道德教育，營造全社會反欺詐良好氛圍

知法是安康的基石，守法是和諧的根本，做好醫德法治的教育普及也是實現犯罪的有效預防。因此，加強對醫保全系統的法治培訓工作，提高其法治思維和依法行政能力，選派相關人員赴地方對基層醫保人員進行專題培訓，進一步強化醫保部門法治意識。同時，將個人品德、職業道德、職業責任以及職業能力等納入醫保相關人員考核標準，提高醫保經辦人才隊伍的整體素養。此外，做好醫保法規規章的宣傳解讀，采用多種方式和渠道加大宣傳和引導，如通過新聞報道、醫保法節目、社區教育等途徑，普及醫保知識，引導群眾主動學習，約束自身行為，切實提高自身的法治素養，營造全社會反欺詐的良好氛圍。