不同理論模型在糖尿病護理領域中的應用進展

劉 銳，陳 赟，鐘印芹，曹 玲，卿 艷

糖尿病是一種與環境因素密切相關的慢性代謝性疾病。我國流行病學調查顯示，從1980年到2017年糖尿病患病率從0.67%上升到11.2%[1]。2019年國際糖尿病聯盟調查顯示，我國糖尿病病人1.16億例，預計2045年將達到1.47億例，發病率居全球首位[2]，為我國糖尿病防治工作帶來巨大挑戰。糖化血紅蛋白(HbA1c)是病人血糖監測的主要指標，也是評價理論模型干預疾病效果的指標。研究顯示，我國HbA1c的達標率僅為16.8%[3]，病人HbA1c每下降1%，微血管并發癥發生風險下降37%，相關死亡風險可降低21%[4]。繼“十三五”之后，我國提出“大健康”建設[5]，堅持把健康擺在優先發展的戰略地位，其中病人的日常行為和自我管理能力是影響糖尿病控制狀況的關鍵因素。基于此，充分發揮理論模型的優勢，以有效的理論為指導并結合適用人群特點，加強對糖尿病病人進行管理，為今后制定科學、經濟、有效的干預措施提供依據。

1 糖尿病不同理論模型在護理中的應用

1.1 健康信念模式 1958年社會心理學家霍克巴姆提出健康信念模式(health belief model,HBM)，Beker逐漸完善。最初美國政府開展免費肺結核篩查和小兒脊髓灰質炎接種，提出了適用于當前現狀的健康信念模式，認為信念是人們采取健康行為的基礎和動力。國內健康信念模式最早的文獻記錄在1997年，張安玉等[6]將健康信念模式應用于社區高血壓攝鹽研究中。劉敏等[7]觀察健康信念模式對2型糖尿病病人自我管理及血糖的影響，干預后病人空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 hPBG)、HbA1c明顯下降，自我管理能力及滿意度均有所提高，與解杰梅等[8]研究結果一致。郭曉娟等[9]研究表明，基于健康信念模式的信息支持可提高糖尿病病人的相關知識水平、自護能力和生活質量。劉竹韻等[10]將健康信念模式用于糖尿病病人中，增強了病人的治療依從性。孫紅霞[11]以健康信念模式為基礎構建飲食健康教育方案，結果顯示糖尿病病人HbA1c、三酰甘油、膽固醇和體質指數(BMI)均下降，飲食依從性和糖尿病飲食知識水平均提高。

以健康信念模式為指導重點強調健康知識的作用，增強病人對疾病的認知，以信念為核心，用信念來預測采取健康行為改變的可能性，認為信念是健康行為啟動和維持的重要因素。該模式已廣泛應用于糖尿病人群，對病人的血糖、自我管理能力及生活質量均有明顯改善，值得在臨床上廣泛推廣。因健康信念模式高度關注教育知識形成的信念，卻忽略了社會、行為方面的影響，也未對健康行為做出正確指導，未來該模式的研究可考慮人口學因素、社會心理學因素和結構因素對健康教育的作用。

1.2 保護動機理論 美國學者Rogers等[12]在健康信念模式的基礎上提出保護動機理論(protection motivation theory,PMT)，于1983年完善該理論，主要用于健康行為的預測和干預中。目前，國外研究者將該理論應用于傳染性疾病、腫瘤、孕期活動等多個領域。國內的研究起源于2006年，用保護動機理論預測農村流動人口的高危性行為，之后逐漸用于慢性病管理中，如社區老年高血壓、糖尿病等。康爍等[13]以保護動機理論為指導實施干預，有效降低了糖尿病病人FBG、2 hPBG、HbA1c，提高了病人血糖監測的保護動機、知識和技能水平。李瑋等[14-15]將保護動機理論用于糖尿病人群中，結果顯示病人血糖、用藥依從性、自我管理能力和生活質量方面均有明顯改善。陳潔等[16]將保護動機理論應用于妊娠糖尿病病人中，有效提高了孕婦的自我護理能力，最終改善妊娠及新生兒結局。劉映云等[17]將保護動機理論應用于老年糖尿病病人中，結果顯示老年糖尿病病人FBG、2 hPBG、HbA1c下降，病人自我管理能力提高，與趙曉玲等[18]研究結果一致。

與傳統的健康管理相比較，保護動機理論充分考慮了個人因素和環境因素對行為的影響，經過雙重評估進一步激發了病人的保護動機，增加了病人做出健康行為改變的可能性。保護動機理論雖然在國內的應用較晚，但發展較快、較成熟，已在高血壓、糖尿病、腦卒中和冠心病等慢性疾病中廣泛應用且效果明顯。目前已有少數研究者基于保護動機理論編制量表，如直腸癌篩查、新型冠狀病毒防護信念、乳腺癌篩查等，基于保護動機理論編制的量表將會是疾病預防和管理的一個新靶點。

1.3 格林模式 美國流行病學和教育學專家Green等[19]于1980年提出格林模式，目前主要用于慢性病管理中。格林模式健康教育在國內最早的文獻記錄在1990年，用來控制學校疥瘡的流行，之后用于公共衛生事業管理。2008年格林模式初次用于社區高血壓病人健康教育中，隨后廣泛應用于慢性病的健康教育中。孔怡儒等[20]將格林模式用于2型糖尿病的高危人群中，干預結束后2型糖尿病高危人群預防知識明顯提升。楊秋[21]將格林模式健康教育應用于2型糖尿病病人中，結果發現病人的HbA1c和膽固醇明顯下降，高密度脂蛋白明顯增高。魏國芳等[22]基于格林模式創建了健康干預模型并用于社區2型糖尿病病人中，在改善社區糖尿病病人的健康狀況和生活質量方面提供了強有力的理論支撐。

健康教育是社區衛生服務的工作內容之一，由于社區護士對格林模式存在嚴重的認知不足，影響格林模式在社區中的廣泛開展。針對該狀況，應加強社區護理人員對格林模式的認知，同時將醫院、社區和家庭緊密結合在一起，共同引導社區居民做出行為改變，提高大眾健康素養。格林模式作為一種系統的干預模式，不僅能給予病人全面的健康教育，且重視行為改變的過程和督促，幫助個體養成健康的行為生活方式。格林模式的健康教育其核心價值是從心理、社會及環境多角度評估現存問題的影響因素，對影響因素深入剖析進而制訂個性化的干預措施，實施并進行療效評價，最終控制疾病進展，提高病人生活質量。借鑒國外研究者將格林模式應用于定性研究中，今后可將問卷調查法和質性訪談法相結合，以便更加深入地了解影響健康行為的因素，系統、全面地制訂健康教育計劃。

1.4 跨理論模型 美國心理學家Prochaska等[23]以多種心理學理論為基礎構建跨理論模型(transtheoretical model,TTM)，又稱為行為分階段轉變理論，其充分發揮了積極心理學理論的優勢，通過積極行為和心理改變最終使個體從不良行為轉變為健康行為的一種模式，之后逐漸被推廣到行為改變的健康教育中。馮風[24]將跨理論模型應用于提高糖尿病病人的自我管理能力中，在每個階段制定深入、詳細的評估和干預措施，結果顯示病人的自我管理能力、FBG、2 hPBG、BMI都有明顯改善。此結果與井翠等[25-26]的研究結果一致，既可平穩地降低血糖，又能提高病人的自我管理能力。

跨理論模型將變化階段分為不同的階段，根據病人不同階段的需求采取個性化的干預措施，病人從一個階段向另一個階段轉變，不僅可以使病人顯而易見地感受到采取健康行為所產生的益處，而且也提高了病人參與的積極性，從而改變健康結局。但由于5個變化階段的劃分是由研究人員進行主觀評估，存在理解的誤差，對研究結果有部分影響，今后應將跨理論模型不斷應用于病人健康行為改變中，經實踐檢驗不斷完善該模型。

2 國內糖尿病不同理論或模型的對比分析(見表1)

表1 糖尿病人群管理模式對比分析

3 不同理論模型應用于糖尿病護理中的建議

回顧發現無論糖尿病人群應用何種理論模型，在制訂健康教育計劃中都必須緊緊圍繞一個核心，即改善病人的自我管理能力。未來各種理論模型仍需從以下幾個方面進行深入研究：第一，不同理論模型與“互聯網+”相結合是未來研究的新趨勢。不同理論模型在改善病人自我管理能力及控制血糖等方面已取得明顯效果。隨著互聯網信息技術的發展，互聯網與醫療相結合在護理領域開拓了一個新局面。國家標準化代謝性疾病管理中心(MMC)是基于互聯網建立的糖尿病綜合管理平臺，可實現醫患聯動、數據共享和院內外連續診療管理，既利于病人的自我管理，也可提高護理質量。以MMC為核心的糖尿病全病程健康教育已用于2型糖尿病中，從多角度對病人進行精準隨訪和智慧管控，在血糖控制和整體生活質量改善方面取得明顯成效。以互聯網信息技術為核心的信息化管理模式可在糖尿病領域中大范圍推廣。第二，根據不同人群特點選擇理論模型是改善病人結局指標的重要節點。不同理論模型在理論和應用上各不相同，考慮其適用人群、應用范圍和方法的不同，護士和臨床研究人員必須以辯證性思維選擇模型。識別并克服阻礙理論模型實施的因素是研究者關注的重點，從醫院到社區再到家庭以及社會環境都是影響病人做出行為改變的因素。不同理論模型存在著樣本量小、干預時間短的共性問題，未來的研究可以增加樣本量和延長干預時間，為實現準確干預的同時提高醫療管理效率。因此，以理論模型為指導，從各個角度深化理論和實踐探索，旨在建立健全糖尿病健康教育，以預防和控制糖尿病病程進展，延緩并發癥惡化。

4 展望

經過大量臨床實踐檢驗，各種理論模式的健康管理在糖尿病知識、血糖控制、自我管理和生活質量方面取得了一定的效果。但我國糖尿病知曉率和控制率仍處于中等偏低水平，對糖尿病病人進行健康管理仍有較大發展空間。今后應充分挖掘理論模型自身的優勢并將其應用于不同糖尿病人群，探索出行之有效的糖尿病健康管理模式。