基于格林模式服藥管理訓(xùn)練對(duì)精神分裂癥住院病人自我管理能力、服藥依從性及癥狀改善的影響研究

朱 玨，王俊杰

精神分裂癥是一種具有廣泛臨床和生物學(xué)表現(xiàn)的異質(zhì)性精神疾病，影響了病人記憶、思維、知覺(jué)和意志等多種認(rèn)知功能[1]。由于缺乏客觀測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)等因素，目前精神分裂癥病人仍然需要長(zhǎng)期規(guī)范用藥，以控制病情進(jìn)展，改善臨床癥狀[2]。有研究指出，精神分裂癥病人的臨床療效和維持治療時(shí)間以及自我管理能力存在密切關(guān)系，服藥依從性及自我管理能力越高的病人，其臨床療效越高[3]。因此，提高精神分裂癥病人自我管理能力以及用藥依從性，對(duì)于改善病人病情及預(yù)后具有重要臨床意義。格林模式是新型的健康教育干預(yù)模式，首先對(duì)病人不良健康行為進(jìn)行評(píng)估，整理存在的問(wèn)題以及對(duì)影響因素進(jìn)行分析，將分析結(jié)果歸納為3個(gè)方面因素，即傾向性因素、強(qiáng)化性因素、促成性因素，然后制訂健康干預(yù)計(jì)劃[3]。近年來(lái)，格林模式在糖尿病[4]、心腦血管疾病[5]、腫瘤[6]、高血壓[7]等疾病健康教育中得到廣泛應(yīng)用，效果滿(mǎn)意。相較于傳統(tǒng)教育模式，格林模式更加注重對(duì)個(gè)體進(jìn)行信念和行為干預(yù)，從而取得最佳干預(yù)效果[5]。Moshki等[8]評(píng)估格林模式對(duì)2型糖尿病高危人群預(yù)防行為的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)組高危參與者在干預(yù)后1個(gè)月的營(yíng)養(yǎng)習(xí)慣有明顯改善。然而目前基于格林模式的服藥管理模式在精神類(lèi)疾病病人中的應(yīng)用尚缺乏相關(guān)報(bào)告。基于此，本研究探討了基于格林模式服藥管理訓(xùn)練對(duì)精神分裂癥住院病人自我管理能力、服藥依從性及癥狀改善的影響，為臨床制訂健康教育計(jì)劃提供參考依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取醫(yī)院2020年6月—2021年6月收治的68例精神分裂癥病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合精神分裂癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②年齡>18歲；③病情處于穩(wěn)定期；④簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表(BPRS)[10]在30分以上；⑤病人及家屬知情同意，自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重循環(huán)、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)等器質(zhì)性疾病者；②哺乳期或妊娠期女性；③合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病或重大軀體疾病者；④有酒精依賴(lài)史者；⑤有攻擊行為者；⑥病情不穩(wěn)定者；⑦正在參與其他研究者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選病人分為對(duì)照組與研究組各34例。對(duì)照組男20例，女14例；年齡22～63(51.87±5.54)歲；文化程度在初中及以下18例，高中及以上16例；病程2～11(5.89±2.06)年。研究組男19例，女15例；年齡24～62(52.07±5.39)歲；文化程度在初中及以下21例，高中及以上13例；病程2～12(5.94±2.17)年。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)研究同意。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)，主要包括生活飲食指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、健康宣教以及不良反應(yīng)觀察等內(nèi)容。在此基礎(chǔ)上，研究組予以基于格林模式服藥管理訓(xùn)練干預(yù)，具體措施如下。

1.2.1 成立格林模式服藥管理訓(xùn)練干預(yù)小組 小組成員為1名病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、4名護(hù)士、2名護(hù)理組長(zhǎng)以及2名主治醫(yī)師。其中病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)為干預(yù)小組組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)整個(gè)服藥管理訓(xùn)練干預(yù)過(guò)程的監(jiān)督以及人員協(xié)調(diào)等；主治醫(yī)師負(fù)責(zé)藥學(xué)服務(wù)以及疾病宣教，并指導(dǎo)護(hù)理組長(zhǎng)完善服藥管理知識(shí)培訓(xùn)等；護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)病人行為評(píng)估診斷、實(shí)施服藥管理知識(shí)培訓(xùn)，并協(xié)助病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)做好管理訓(xùn)練過(guò)程監(jiān)督工作；護(hù)士則負(fù)責(zé)問(wèn)卷調(diào)查、協(xié)助護(hù)理組長(zhǎng)開(kāi)展服藥管理知識(shí)培訓(xùn)以及病人行為評(píng)估診斷等。

1.2.2 行為評(píng)估診斷 由護(hù)理組長(zhǎng)及護(hù)士對(duì)病人行為進(jìn)行評(píng)估診斷，以訪談的形式開(kāi)展，收集可能對(duì)病人服藥依從性有影響的因素，包括行為環(huán)境、社會(huì)學(xué)、管理政策以及行為環(huán)境等方面因素。基于格林模式將分析結(jié)果歸納為3個(gè)方面因素：①傾向性因素，包括疾病認(rèn)知方面和心理方面；疾病認(rèn)知方面包括認(rèn)為精神疾病藥物有毒性、難以耐受藥物不良反應(yīng)、不了解維持治療重要性、否認(rèn)自身疾病等；心理方面包括病人存在消極心理等。②強(qiáng)化性因素，包括家屬忽視了病人心理狀態(tài)、家庭支持水平較低、對(duì)醫(yī)護(hù)人員信心不足、自我管理能力低、需要醫(yī)護(hù)人員或家屬督促服藥等。③促成性因素，包括宣傳資料內(nèi)容不完善、醫(yī)護(hù)人員健康指導(dǎo)能力較低、健康宣教針對(duì)性不強(qiáng)等。

1.2.3 傾向性因素干預(yù)

1.2.3.1 知識(shí)培訓(xùn) 由格林模式服藥管理訓(xùn)練干預(yù)小組開(kāi)展知識(shí)培訓(xùn)，每周2次，共進(jìn)行4次培訓(xùn)，每次60 min；培訓(xùn)形式多樣化，包括角色扮演、集體培訓(xùn)以及個(gè)別一對(duì)一溝通等；培訓(xùn)內(nèi)容以4個(gè)方面內(nèi)容為主：①向病人介紹服藥管理訓(xùn)練的目的、意義、實(shí)施步驟以及注意事項(xiàng)等；②介紹精神分裂癥相關(guān)知識(shí)，共同探討對(duì)疾病的理解；③講解堅(jiān)持用藥的益處以及自行停藥的不良后果，講解如何識(shí)別不良反應(yīng)以及應(yīng)對(duì)措施；④通過(guò)多種方式幫助病人樹(shù)立康復(fù)信念。

1.2.3.2 行為干預(yù) 在對(duì)病人進(jìn)行行為干預(yù)前，應(yīng)做好相應(yīng)的準(zhǔn)備工作。組建獨(dú)立工作區(qū)域，張貼宣傳海報(bào)，并準(zhǔn)備透明藥柜，每個(gè)藥柜2副鑰匙，分別由護(hù)理人員和病人保管；積極營(yíng)造服藥管理訓(xùn)練的重要氛圍，提高病人參與的積極性。行為干預(yù)分為4個(gè)階段共持續(xù)8周，其中1周、2周為第1個(gè)階段，護(hù)理人員負(fù)責(zé)藥物管理，告知病人要主動(dòng)來(lái)領(lǐng)取藥物，按時(shí)按量服用藥物；3周、4周為第2個(gè)階段，在護(hù)理人員幫助下，由病人自己按照醫(yī)囑將每日服用藥物擺好，然后在護(hù)理人員面前服用藥物；5周、6周為第3個(gè)階段，由病人自己對(duì)每日需要服用的藥物進(jìn)行擺放，按照醫(yī)囑自行去藥柜取藥；7周、8周為第4個(gè)階段，制定出院后用藥記錄表，包括可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及用藥劑量等，并告知病人及家屬在就診時(shí)將記錄表提供給醫(yī)生。

1.2.4 強(qiáng)化性因素干預(yù) ①邀請(qǐng)病人家屬參加精神分裂癥知識(shí)講座，提高家屬對(duì)該病的認(rèn)知水平，從而更好地督促及鼓勵(lì)病人，確保病人遵醫(yī)囑用藥。②每周開(kāi)展1次病人團(tuán)體討論活動(dòng)，病人之間相互交流治療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于遵醫(yī)囑用藥且自我管理較好者給予表?yè)P(yáng)，對(duì)于病人提出的疑問(wèn)要耐心解答，提高病人認(rèn)知水平。③了解病人的心理狀態(tài)，根據(jù)病人存在的焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)性情緒給予心理支持，以提高病人自信心；同時(shí)囑病人家屬要理解病人心理及行為異常轉(zhuǎn)變，積極耐心與病人交流溝通，給予鼓勵(lì)支持，為病人提供直接家庭支持。

1.2.5 促成性因素干預(yù) 醫(yī)護(hù)人員與病人共同制訂用藥管理計(jì)劃，及時(shí)與病人及家屬交流溝通，結(jié)合病人及家屬用藥知識(shí)等方面的需求，完善宣傳資料內(nèi)容，提高健康宣教的針對(duì)性。

1.3 觀察指標(biāo) ①干預(yù)2個(gè)月后參照文獻(xiàn)[11]中的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病人服藥依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括完全依從、部分依從以及完全不依從。其中完全配合治療且嚴(yán)格按照醫(yī)囑主動(dòng)服用藥物為完全依從，1周內(nèi)出現(xiàn)1次或2次藏藥或拒絕服用藥物行為為部分依從，經(jīng)常性藏藥或拒絕服用藥物為完全不依從。服藥依從率=(完全依從+部分依從)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②分別于干預(yù)前及干預(yù)2個(gè)月后采用自知力與治療態(tài)度問(wèn)卷(ITAQ)對(duì)病人自我管理能力進(jìn)行評(píng)價(jià)[12]，ITAQ由11個(gè)條目組成，采取0～2分3級(jí)評(píng)分法進(jìn)行計(jì)分，其中0分為無(wú)自知力，2分為具備完整自知力，ITAQ最高分為22分，評(píng)分越高說(shuō)明病人的自我管理能力越高；ITAQ信度效度良好，Cronbach′s α系數(shù)為0.978。③分別于干預(yù)前及干預(yù)2個(gè)月后采用BPRS對(duì)病人癥狀改善效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，BPRS由敵對(duì)猜疑、激活性、思維障礙、缺乏活力以及焦慮抑郁5個(gè)維度共18個(gè)條目組成，采取1～7分7級(jí)評(píng)分法進(jìn)行計(jì)分，評(píng)分越低說(shuō)明病人的癥狀改善效果越好；BPRS信度效度良好，Cronbach′s α系數(shù)為0.962。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)后服藥依從性比較 單位：例(%)

表2 兩組病人干預(yù)前后ITAQ評(píng)分比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后BPRS評(píng)分比較 單位：分

3 討論

精神分裂癥病程長(zhǎng)，且復(fù)發(fā)率高，在治療過(guò)程中部分病人及家屬對(duì)精神分裂癥認(rèn)知不足，導(dǎo)致治療效果受到一定影響[12]。目前，隨著醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，健康教育已成為醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分，科學(xué)有效的健康教育可以提高治療效果，促進(jìn)病人疾病轉(zhuǎn)歸[13-14]。如Gümü[15]通過(guò)描述性特征問(wèn)卷和健康教育需求評(píng)估表分析了精神分裂癥病人及其家屬對(duì)健康教育的需求，結(jié)果顯示病人及其親屬認(rèn)為他們最需要了解的是有關(guān)精神分裂癥的一般信息、應(yīng)對(duì)精神分裂癥癥狀的策略，指出醫(yī)護(hù)人員要根據(jù)精神分裂癥病人及其親屬對(duì)健康教育的需求制訂健康教育方案。近年來(lái)，格林模式在臨床中得到了廣泛應(yīng)用。格林模式為健康教育領(lǐng)域深入研究提供了新的視角和思路，該模式注重對(duì)目標(biāo)人群健康問(wèn)題的分析，并分析相關(guān)影響因素，對(duì)其進(jìn)行歸納之后提出針對(duì)性的解決措施，確保了健康教育的規(guī)范性、系統(tǒng)性及科學(xué)性[16]。

3.1 基于格林模式服藥管理訓(xùn)練對(duì)精神分裂癥住院病人服藥依從性的影響 臨床上受到自知力、社會(huì)支持、心理狀態(tài)以及疾病癥狀等多種因素的影響，精神分裂癥病人不僅心理負(fù)擔(dān)較重，而且服藥依從性較低，對(duì)病人療效造成影響[17]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)2個(gè)月后研究組病人服藥依從率明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明在常規(guī)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上實(shí)施基于格林模式服藥管理訓(xùn)練干預(yù)可以明顯提高精神分裂癥病人服藥依從性。臨床上服藥依從性對(duì)于降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、鞏固治療效果具有重要意義。在基于格林模式服藥管理訓(xùn)練干預(yù)中，首先對(duì)病人進(jìn)行了評(píng)估，從傾向性因素、強(qiáng)化性因素以及促成性因素3個(gè)方面對(duì)病人服藥情況存在的問(wèn)題進(jìn)行了分析，進(jìn)而制定了針對(duì)性強(qiáng)的干預(yù)措施。在對(duì)精神分裂癥病人進(jìn)行服藥管理訓(xùn)練干預(yù)過(guò)程中，必須糾正病人及家屬的錯(cuò)誤認(rèn)知，在服藥信念以及行為方面要重點(diǎn)干預(yù)，通過(guò)角色扮演、集體培訓(xùn)及個(gè)別一對(duì)一溝通等方式不斷提高病人對(duì)自身疾病以及服藥的認(rèn)知水平，意識(shí)到嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用藥物的重要意義，逐漸形成自覺(jué)服用藥物的習(xí)慣，從而提高服藥依從性[18]。

3.2 基于格林模式服藥管理訓(xùn)練對(duì)精神分裂癥住院病人自我管理能力的影響 抗精神病藥物廣泛應(yīng)用使得精神分裂癥病人療效得到明顯提高，不過(guò)病情復(fù)發(fā)仍是亟待解決的重要問(wèn)題，而服藥依從性以及自我管理能力較低是導(dǎo)致復(fù)發(fā)的重要因素[19]。Zou等[20]的研究指出，自我管理教育干預(yù)可明顯提高精神分裂癥病人服藥依從性，改善病人臨床癥狀，減少精神分裂癥病人復(fù)發(fā)事件，降低再住院率。因此，提高精神分裂癥住院病人自我管理能力具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)2個(gè)月后研究組病人ITAQ評(píng)分明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明在常規(guī)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上實(shí)施基于格林模式服藥管理訓(xùn)練干預(yù)，可以明顯提高精神分裂癥病人的自我管理能力。在實(shí)施基于格林模式服藥管理訓(xùn)練干預(yù)中，通過(guò)團(tuán)體討論活動(dòng)、醫(yī)護(hù)人員心理支持提高了病人恢復(fù)的自信心；通過(guò)開(kāi)展服藥管理可以培養(yǎng)病人自身主動(dòng)參與疾病管理的積極性及主動(dòng)性；同時(shí)邀請(qǐng)病人家屬參加精神分裂癥知識(shí)講座，也有助于家屬對(duì)病人進(jìn)行督促及鼓勵(lì)，從而不斷提高病人的自我管理能力[21]。

3.3 基于格林模式服藥管理訓(xùn)練對(duì)精神分裂癥住院病人癥狀改善的影響 臨床上精神分裂癥病人癥狀改善受多種因素影響，包括服藥依從性、維持治療時(shí)間、自我管理能力、心理狀態(tài)、疾病認(rèn)知、應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持水平等因素，而且各個(gè)因素之間相互影響[22]。本研究結(jié)果顯示，研究組病人BPRS各維度評(píng)分以及總分明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明在常規(guī)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上實(shí)施基于格林模式服藥管理訓(xùn)練干預(yù)，可以明顯提高病人癥狀改善效果。本研究中，通過(guò)實(shí)施基于格林模式服藥管理訓(xùn)練干預(yù)提高了病人服藥依從性以及自我管理能力，這為促進(jìn)病人癥狀改善提供了有力基礎(chǔ)；同時(shí)，通過(guò)團(tuán)體討論活動(dòng)以及醫(yī)護(hù)人員心理支持也有助于促進(jìn)病人社會(huì)功能的不斷恢復(fù)，緩解了敵對(duì)、焦慮抑郁等情緒，從而進(jìn)一步改善了臨床癥狀。

4 小結(jié)

在常規(guī)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上實(shí)施基于格林模式服藥管理訓(xùn)練，可以明顯提高精神分裂癥住院病人自我管理能力、服藥依從性以及癥狀改善效果，值得臨床重視。然而本研究納入病例數(shù)較少，缺乏大樣本隨機(jī)抽樣，且對(duì)病人隨訪時(shí)間較短，導(dǎo)致研究結(jié)果可能存在一定偏差，在日后研究中應(yīng)擴(kuò)大抽樣范圍，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以提高研究科學(xué)性。