改變食物性狀結合康復護理干預對腦卒中后吞咽障礙患者進食安全及營養狀況的影響

朱明芳，李璐璐，貢 靜，馬 瑤，王小麗

(河南省人民醫院腦血管病醫院 鄭州大學人民醫院 河南鄭州450003)

腦卒中是臨床神經內科常見腦血管疾病之一，隨著病情不斷發展，患者極易產生多種并發癥，其中吞咽功能障礙為其常見并發癥之一，可致患者出現進食或飲水嗆咳、進食困難、咽下梗阻感等，還可能誘發誤吸而造成肺部感染，影響機體對營養物質、水分等的攝取而導致營養狀況低下，甚至窒息、死亡[1]。目前，臨床多通過基礎訓練、進食訓練等方式改善腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能，但由于上述方法耗時較長，易導致患者的治療依從性較差，進而易影響療效。有關研究指出，通過調整經口進食量及進食食物的性狀，可在一定程度上改善患者吞咽功能，進而可能有助于降低患者誤吸及肺部感染等的發生風險[2]。但目前臨床關于改變食物性狀結合康復護理干預對腦卒中吞咽障礙患者的干預效果仍需要探究。2019年11月1日～2021年3月31日，我們對75例腦卒中后吞咽障礙患者實施改變食物性狀結合康復護理干預。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期于我院神經內科就診的150例腦卒中后吞咽障礙患者為研究對象。納入標準：①腦卒中診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[3]、《中國腦出血診治指南(2019)》[4]中相關標準者；②可配合經口進食增稠流質食物、吞咽治療、康復護理干預者；③神志清楚，生命體征平穩，溝通交流能力正常者等。排除標準：①既往腦部手術史者；②伴嚴重臟器疾病者；③癡呆、帕金森病、運動神經元疾病所致吞咽障礙者；④伴顱腦外傷、腦水腫、顱內腫瘤、動脈瘤者等。根據隨機數字表法將患者分為觀察組和常規組各75例。觀察組男43例、女32例，年齡45～70(51.79±1.47)歲；病程1～5(3.11±0.25)個月；腦卒中類型：缺血性58例，出血性17例。常規組男45例、女30例，年齡46～69(51.26±1.58)歲；病程1～5(3.09±0.31)個月；腦卒中類型：缺血性60例，出血性15例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法 常規組接受常規康復治療及護理干預，具體措施如下。①基礎訓練：首先進行常規健康教育與心理疏導，然后進行咽部冰刺激(以冰凍的棉棒沾少許水輕輕刺激患者舌根、軟腭、咽后壁等)，空吞咽干預，屏氣-發聲運動，頸部活動度訓練，咳嗽訓練，吸吮訓練等。②進食訓練：于基礎訓練1周后指導患者行攝食訓練，指導患者進食時取軀干30°仰臥位(若患者伴偏癱癥狀可以軟枕墊起)，適當前屈頭部；選擇食物時需要以患者吞咽障礙程度為依據，選擇有一定黏性、密度均勻、不易松散、不易殘留在黏膜上的食物，并嚴格把握進食量(20 ml左右)。觀察組在常規組基礎上接受改變食物性狀干預，使用舒食索(1.5 g/袋)1袋加入200 ml開水，攪拌冷卻后成水凝膠狀，無須加入任何食物。從3～5 ml開始，每次20 ml，2～3次/d，逐漸遞增至每次100～200 ml。若患者在5 min內可進食此種加增稠劑制作的食物200 ml，連續3 d無嗆咳和隱形誤吸，可根據患者個人口味喜好及食物營養搭配，將加熱的食物加入黃原膠類增稠劑，用攪拌機打碎，調整經口進食量及進食食物的性狀，食物的性狀由細泥、細餡逐漸過渡到軟食，以增加進食的安全性和有效性。經口進食果汁、湯、水、中藥等流質食物時，按容積黏度測試評估結果，用黃原膠類增稠劑按比例進行調配，直至完全經口進食目標量。兩組均干預3周。

1.3 觀察指標 ①吞咽功能：以洼田飲水試驗[5]、功能性吞咽困難量表(FDS)[6]評估兩組干預前、干預3周后的吞咽功能，其中洼田飲水試驗評分總分1～5分，得分越低表示患者吞咽功能越好；FDS總分0～100分，得分越高表示患者吞咽功能越差。②誤吸、肺部感染、留置胃管情況：記錄兩組干預前、干預3周后的誤吸、肺部感染及留置胃管情況。③營養狀況：采集兩組干預前、干預3周后的空腹靜脈血5 ml，離心(3000轉/min)15 min，取血清，采用全自動生化分析儀檢測血清白蛋白(ALB)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)水平；同時采用皮褶厚度儀檢測其三頭肌皮褶厚度(TSF)，根據體重秤測量結果記錄其體質量指數(BMI)，BMI=體重(kg)/身高(m)2。

2 結果

2.1 兩組干預前后吞咽功能比較 見表1。

表1 兩組干預前后吞咽功能比較(分，

2.2 兩組干預前后誤吸、肺部感染、留置胃管情況比較 見表2。

表2 兩組干預前后誤吸、肺部感染、留置胃管情況比較[例(%)]

2.3 兩組干預前后營養狀況比較 見表3。

表3 兩組干預前后營養狀況比較

3 討論

近年來，據臨床調查數據顯示，腦卒中患者發病后吞咽障礙發生率為51.00%～78.00%，且呈逐漸升高趨勢，若得不到及時有效的處理，易發生吸入性肺炎，進而誘發脫水、營養不良等并發癥，甚至死亡[7]。現階段，臨床基礎訓練、進食訓練等常規干預措施雖可在一定程度上改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能，但其耗時較長，加之患者不愿長時間留置胃管，易誘發反復肺部感染[8]。因此，臨床亟須探究一種積極有效的干預措施以提高患者的治療效果，本研究對腦卒中后吞咽障礙患者實施改變食物性狀結合康復護理干預，取得滿意效果。

改變食物性狀結合康復護理干預中，制作的水凝膠狀食品作為吞咽訓練食品，具有均質、附著力較低、內聚性較高、硬度較軟、脫水較少的特點，其容易舀成片狀，用湯匙舀取時即變成合適的食物團塊，且不需要咀嚼即可直接安全咽下；同時其作為吞咽調整食物，不含蛋白質或蛋白質含量較少，即使有殘留也容易清除，因而其作為吞咽訓練食品具有較好的安全性[9]。本研究結果顯示，干預3周后，觀察組洼田飲水試驗、FDS評分及誤吸、肺部感染、留置胃管比例均低于常規組(P<0.05)，進一步說明改變食物性狀結合康復護理干預可降低患者誤吸、肺部感染、留置胃管比例，提高進食安全，同時有效改善患者吞咽功能。分析原因可能為凝膠狀食物作為吞咽訓練食品，安全性較高，從而有助于降低誤吸、肺部感染等的發生風險，有效保障了患者進食流質食物的安全性；同時，在此基礎上進行基礎訓練、進食訓練等常規干預措施，可進一步增強咽部的感覺及觸壓覺，促進吞咽反射時間正常化，能增強治療效果而改善其吞咽功能[10]。

本研究還發現，干預3周后，觀察組血清ALB、TG、TC水平、TSF、BMI均高于常規組(P<0.05)，提示在常規康復治療及護理干預基礎上給予改變食物性狀干預可更好地改善患者的營養狀況。分析原因：通過改變食物性狀可有效刺激患者的吞咽反射，并刺激其食欲，有助于增加患者自主進食次數，同時合理的營養搭配有助于促進機體各項機能恢復而改善其營養狀況。

綜上所述，改變食物性狀結合康復護理干預可有效降低腦卒中后吞咽障礙患者誤吸、肺部感染、留置胃管比例，提高進食安全，并可有效改善患者吞咽功能及營養狀況。但本研究亦存在一定的不足，如樣本量較小、為單中心研究等，容易導致結果出現一定的偏移，臨床可進一步進行多中心、大樣本量的研究以明確改變食物性狀結合康復護理干預在降低腦卒中吞咽障礙患者中的干預效果。