以兒童早期預警評分為基礎的分級護理在白血病化療患兒膿毒性休克預防中的應用

劉媛娜，彭劍雄，劉美華

(湖南省兒童醫院 湖南長沙410000)

兒童早期預警評分(PEWS)是結合兒童的特點，使用建議的方法對患兒的意識、呼吸、循環狀態進行評估，以識別危重患兒的一種工具[1]。白血病是小兒比較常見的血液系統疾病，化療是該病的主要治療方法。感染是白血病化療患兒最常見、最嚴重的并發癥，尤其是膿毒性休克可引發多器官功能衰竭，對患兒的預后極為不利[2]。因此，早期識別有膿毒性休克潛在風險的患兒，并給予針對性護理，對防止病情惡化、改善患兒預后有積極意義。PEWS評分參與相對簡單，可準確評估患兒，在兒科中應用較為廣泛[3]。本研究通過分析PEWS系統用于白血病化療合并感染患兒發生膿毒性休克的最佳截斷點，并根據不同早期預警評分給予相應的護理級別，以預防膿毒性休克的發生。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019年1月1日～6月30日收治的46例白血病化療合并感染患兒的臨床資料(對照組)。納入標準：①年齡<18歲者；②患兒/監護人知曉本研究；③均按照相關診療建議采用序貫化療[4]者；④中性粒細胞<0.5×109/L持續>2周者；⑤患兒有明顯發熱、明確的感染病灶；⑥患兒言語、認知功能正常；⑦臨床資料完整者。排除標準：①除休克、感染外的其他危重疾病者；②患兒或家屬中途放棄治療。其中男25例、女21例，年齡(10.42±3.28)歲；肺炎12例，腹瀉9例，敗血癥18例，其他7例；處于鞏固化療期30例，維持化療期16例。選取2019年7月1日～12月31日收治的50例白血病化療合并感染的患兒為觀察組，納入及排除標準同對照組。其中男27例、女23例，年齡(10.84±3.12)歲；肺炎14例，腹瀉10例，敗血癥21例，其他5例；處于鞏固化療期32例，維持化療期18例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 采用PEWS評估對照組病情嚴重程度，該評分系統共包括3個項目，分別為心血管系統、呼吸系統、意識。每個項目均根據評分細則計分為0～3分，評分越高表示患兒的病情越嚴重。

1.2.2 研究方法 對照組采用常規護理。根據護理經驗并遵醫囑實施膿毒性休克的預防措施，如給予心電監護，密切觀察患兒病情變化，每30 min巡視1次，病情出現變化，及時通知醫生等。由專人采用PEWS系統對該組患兒進行回顧性分析，按照患兒入科后護理記錄單的生命體征監測值進行評分。對未發生膿毒性休克的患兒取其最大PEWS值，發生膿毒性休克的患兒取病情變化前8 h的最大PEWS值。評分收集結束后，由課題組專人進行復核。比較未發生膿毒性休克組與膿毒性休克組的PEWS值，并構建ROC曲線，得出膿毒性休克預警的截斷點。

1.2.3 干預方法 觀察組在常規護理的基礎上將PEWS系統應用于早期病情評估中，根據不同PEWS評分給予相應的護理級別(當患兒PEWS評分達到最佳截斷點時需要將護理級別提高)。動態監測和采集患兒生理指標的變化，制訂干預方法時邀請我院兒童血液醫療組專家、護理質控部門成員，并參考英國Queens醫院所使用的“呼叫標準”[5]，設計內容包括生命體征的監測、意識狀況、呼吸醫生的時間。方案制訂后進行預實驗，對科室的相關護理人員進行培訓和實際案例考核，方案實施過程中由科室護士長抽查和護士自查相結合的形式確保護理質量。具體的干預方法如下：①對評分為0～1分的患兒，其生命體征改變較為輕微，無須給予特殊處理，每隔1 h巡視1次即可。②對評分為2分的患兒，其生命體征出現持續性改變，由N2級以上護士為患兒提供護理，評估護理風險，并給予相應護理指導，每隔1 h巡視1次。③對評分為3分的患兒，其生命體征出現明顯改變，應立即呼叫醫生與責任組長，以上人員需要在10 min以內查看患兒情況，必要時給予增加吸氧濃度、擴容補液等處理，每隔30 min巡視1次。④對評分為4～9分的患兒，其病情呈現加速惡化，應立即呼叫主治醫生與責任組長，以上人員需要在5 min以內對患兒的情況進行查看并給予相應的處理，備好急救物品，積極實施搶救。搶救結束后N2級以上護士每隔15 min巡視1次。再次評估后若患兒病情無好轉則考慮轉入ICU會診，給予進一步治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 預后評價指標 比較兩組膿毒性休克的發生情況、膿毒性休克好轉或糾正時間及病死率。其中膿毒性休克的診斷標準參照中國急診膿毒性休克臨床實踐指南中的相關標準[6]。膿毒性休克糾正的標準為[7]：①血壓、心率恢復正常；②皮膚顏色恢復正常；③意識狀態恢復正常；④毛細血管充盈時間在2 s以內；⑤尿量>1 ml/(kg·h)。

1.3.2 評價標準 ①靈敏度：通過PEWS評分確定為有膿毒性休克風險的患兒占實際出現膿毒性休克患兒的百分比。②特異性：通過PEWS評分確定為無膿毒性休克風險的患兒占實際未出現膿毒性休克患兒的百分比。③最佳截斷點：最大約登指數對應的診斷值，約登指數是靈敏度與特異度之和減去1，指數越大提示篩查實驗效果越好，越接近1分辨度越高。

2 結果

2.1 兩組PEWS評分比較 觀察組PEWS評分為(3.75±1.52)分，對照組PEWS評分為(3.88±1.44)分，兩組比較差異無統計學意義(t=0.4293,P=0.6687)。

2.2 PEWS評分預測膿毒性休克最佳截斷點、靈敏度和特異度情況 根據對照組中白血病化療合并感染患兒的PEWS評分與膿毒性休克的關系利用統計軟件構建ROC曲線(見圖1)，得出ROC曲線下的面積為0.956(95%CI=0.892～0.994)，這提示PEWS評分對膿毒性休克的預測具有較高的準確性。PEWS評分在3.5分時約登指數最大值為0.612，即白血病化療患兒膿毒性休克的早期預警評分最佳截斷點為3.5分。同時在3.5分時，PEWS評分預測膿毒性休克的靈敏度為83.3%，特異度為80.2%，陽性預測值為93.75%，陰性預測值為57.14%。

圖1 PEWS評分預測白血病化療患兒膿毒性

2.3 兩組預后情況比較 見表1。

表1 兩組預后情況比較

3 討論

白血病是嚴重威脅小兒健康和生命安全的疾病，化療是白血病患兒最常用的治療方式，可促進腫瘤細胞凋亡，并幫助骨髓正常造血功能的重建[8]。但該治療方式會對患兒造成不同程度的骨髓抑制，加之白血病患兒本身中性粒細胞極度缺乏，因此，該類患兒極易發生感染，甚至出現膿毒性休克。有研究報道，白血病患者化療期間及化療后的感染是導致患者住院時間延長，心理壓力增大，增加病死率的一個重要原因[9]。膿毒性休克是機體內炎癥機制與抗炎癥機制失衡的表現[10]。虞飛燕等[11]研究表明，白血病化療繼發膿毒性休克的患者血清炎癥介質水平常呈高表達狀態，這是影響患者預后的一個重要因素。白血病化療患兒受年齡限制，大多難以準確表述自身病情，而參與患兒臨床護理的護理人員往往因經驗、資歷的不同無法早期、及時、準確識別重癥病變的變化，可能會延誤治療的最佳時機，導致患兒病情惡化。因此，尋找一種快速準確識別白血病化療患兒病情，檢測膿毒性休克癥狀的評估工具十分重要。

PEWS是識別危重患兒病情的一種常用工具，其無硬性條件限制，使用方法簡單，評估結果可靠。有研究發現，使用PEWS進行病情風險預測和器官功能衰竭識別，及早轉院處理或收治重癥監護，能夠大大降低患兒的病死率[12]。本研究對白血病化療患兒進行PEWS預判，構建ROC曲線，得出膿毒性休克預警的截斷點。經統計分析發現，當PEWS評分在3.5分時約登指數最大值為0.612，即白血病化療患兒膿毒性休克的早期預警評分最佳截斷點為3.5分。同時在3.5分時，PEWS評分預測膿毒性休克的靈敏度為83.3%，特異度為80.2%。劉洋等[13]研究顯示，PEWS 對膿毒性休克預測的最佳截斷點為3.5分，靈 敏 度 為 83.3%，特異度為83.7%；唐慧等[14]研究也得出了PEWS 對膿毒性休克預測的最佳截斷點為3.5分的相同結論，其研究中的靈敏度為83.3%，特異度為77.8%。PEWS系統將潛在風險量化成具體評分，可幫助臨床護士及時識別患兒的異常生理指標，更好的篩選出“危急重癥患兒”，對重點患兒進行檢測，能夠有效避免護士因經驗、年資的不同造成病情判斷錯誤的弊端。陳寶英等[15]研究認為，PEWS評分的應用使護理更有預見性，能有效減少護患糾紛的發生。

本研究結果還顯示，將PEWS評分應用于該組患兒的早期評估中，根據不同評分給予相應的護理級別，能夠大大降低白血病化療患兒的膿毒性休克發生率、病死率，并能縮短休克的糾正時間。采用PEWS評分對白血病患兒膿毒性休克的風險進行預測，當患兒PEWS評分達到3.5分提高護理級別，如進行抗感染治療，給予液體復蘇、提高氧濃度、成分輸血等，不僅提高護理人員對患兒病情判斷的準確性、客觀性，還能夠增強護理人員的預警意識，使其能夠對患兒采取高效、優質的護理措施，進而改善了患兒的護理效果。有文獻指出，醫護人員根據PEWS的最佳截斷點積極采取有效的救護措施，能夠減少膿毒性休克和死亡的發生[16]。