以醫(yī)患共享決策模式為基礎(chǔ)的干預(yù)方案在糖尿病酮癥患者中的應(yīng)用

徐 霞，王慧芬，孔笑曉

(巨野縣人民醫(yī)院 山東巨野274900)

糖尿病屬于一類代謝病，主要特征是血糖升高超過正常范圍。而糖尿病酮癥(DK)是該類患者比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，其糖代謝水平不斷下降，機(jī)體不能對(duì)葡萄糖進(jìn)行有效利用，進(jìn)而轉(zhuǎn)變從脂肪中吸收能量，脂肪在肝臟內(nèi)經(jīng)過β氧化生成酮體，大量酮體于機(jī)體中蓄積超出正常水平，最終引起DK[1]。DK患者主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、呼氣時(shí)存在爛蘋果味等。DK患者能否做好自身管理工作和療效緊密相關(guān)，DK的預(yù)防和控制需要從能夠控制的誘因著手，協(xié)助患者建立有助于自身健康的行為，從而進(jìn)行良好管理[2]。當(dāng)前，有關(guān)糖尿病自我管理的報(bào)道是圍繞初次診斷為糖尿病、老年人及青年群體，有關(guān)DK干預(yù)措施的文獻(xiàn)依舊較少。醫(yī)患共享決策(SDM)是醫(yī)患雙方共同進(jìn)行診療決策，將診療方案與患者喜好、需求及價(jià)值觀結(jié)合，達(dá)到醫(yī)患之間充分溝通，共同制訂醫(yī)療決策的目的[3]。與傳統(tǒng)模式存在差異的是，SDM重視醫(yī)患雙方之間的合作，對(duì)患者知情權(quán)、自主選擇權(quán)予以尊重，能改善遵醫(yī)行為，提升其療效[4]。SDM已被應(yīng)用到提高護(hù)理質(zhì)量和改善醫(yī)患關(guān)系等領(lǐng)域中，但仍然處在局部應(yīng)用階段，特別是SDM模式在DK患者中的應(yīng)用鮮有報(bào)道。2020年1月1日～2021年12月1日，我們對(duì)收治的51例DK患者實(shí)施以SDM為基礎(chǔ)的干預(yù)方案，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期收治的102例DK患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《內(nèi)科學(xué)》第9版[5]中疾病確診標(biāo)準(zhǔn)者；②血酮體或者尿酮體檢測(cè)結(jié)果呈陽性者；③年齡≥18歲者；④非初次診斷為糖尿病者；⑤交流及溝通能力均正常，可配合完成本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在視網(wǎng)膜病變或者腎病等糖尿病有關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥者；②外傷、腦梗死、心肌梗死使機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)者；③妊娠期糖尿病者；④生活無法自理者；⑤預(yù)估壽命較短者；⑥拒絕或者中途退出本研究者。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各51例。對(duì)照組男30例、女21例，年齡30～68(43.15±10.26)歲；糖尿病分型：1型14例，2型37例；病程1～15(9.25±2.40)年。觀察組男31例、女20例，年齡32～70(43.34±10.15)年；糖尿病分型：1型15例，2型36例；病程1～16(9.38±2.25)年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過，取得患者和家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組均使用胰島素進(jìn)行治療，聯(lián)用或者不聯(lián)用口服降糖藥，制訂具體方案，調(diào)整需要遵循有關(guān)指南，由同1名醫(yī)生進(jìn)行負(fù)責(zé)。

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)干預(yù)方案，由護(hù)士通過口頭健康教育、分發(fā)手冊(cè)等形式進(jìn)行干預(yù)，對(duì)酮癥未得到糾正者，應(yīng)指導(dǎo)其增加口服補(bǔ)液量，合理制訂飲食方案，要求患者規(guī)范飲食；在糾正酮癥后，給予糖尿病健康教育(涉及飲食、運(yùn)動(dòng)及用藥3個(gè)方面)、低血糖預(yù)防、并發(fā)癥護(hù)理等；應(yīng)每周開展3次有關(guān)糖尿病知識(shí)健康教育，分別在每周一、周三及周五，單次時(shí)間1 h，分別為糖尿病有關(guān)飲食方案科普、運(yùn)動(dòng)方法科普、胰島素注射和糖尿病足護(hù)理；在出院前1～2 d，向患者普及DK識(shí)別和處理方法、如何規(guī)范進(jìn)行胰島素注射和血糖自我監(jiān)測(cè)方法等；出院后第1、3、6個(gè)月返院接受隨訪，對(duì)存在疑問之處，及時(shí)通過微信、電話等方式與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行聯(lián)系。

1.2.2 觀察組 開展以SDM為基礎(chǔ)的干預(yù)方案，具體如下。①建立干預(yù)團(tuán)隊(duì)：成員包含2名內(nèi)分泌醫(yī)生、3名疾病?？谱o(hù)士和1名營養(yǎng)師，其中醫(yī)生負(fù)責(zé)DK患者治療方案制訂、病情評(píng)估及治療方案調(diào)整；營養(yǎng)師提供飲食方面的指導(dǎo)；護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行訪談、非飲食和治療外的其他決策指導(dǎo)，并做好各項(xiàng)工作安排；組內(nèi)成員經(jīng)查閱資料文獻(xiàn)、討論、聯(lián)合患者實(shí)際及自身經(jīng)驗(yàn)等制訂最終的干預(yù)方案；在實(shí)施方案前，應(yīng)預(yù)先對(duì)組內(nèi)成員開展培訓(xùn)，培訓(xùn)涉及理論方面培訓(xùn)、內(nèi)部研討會(huì)及雙向溝通方法培訓(xùn)。②明確決策有關(guān)需求：護(hù)士經(jīng)過一對(duì)一交談確定患者在決策方面的需求，采用評(píng)估單開展評(píng)估，將患者決策需求評(píng)估結(jié)果作為依據(jù)開展分析，同時(shí)結(jié)合決策需求擬定個(gè)體化方案。評(píng)估單共涵蓋8個(gè)分版塊，如DK有關(guān)決策：監(jiān)測(cè)酮體具體時(shí)機(jī)、飲食、胰島素、就醫(yī)等；飲食決策：每日三餐食物具體分配方式、如何選取水果及營養(yǎng)物質(zhì)、特殊時(shí)期如何選取飲食等；運(yùn)動(dòng)決策：涉及運(yùn)動(dòng)期間的方案、時(shí)機(jī)和效果；治療決策：控糖藥物的使用劑量有關(guān)調(diào)整方法、結(jié)合飲食調(diào)整胰島素、特殊階段降糖藥調(diào)整；應(yīng)急處理決策：感染的預(yù)防和治療措施、應(yīng)激事件的具體應(yīng)對(duì)措施、自身情緒的調(diào)整方法；足部護(hù)理決策；血糖過高或者過低的應(yīng)對(duì)決策；自我監(jiān)測(cè)有關(guān)決策。③提供決策方案：目的在于使患者擁有更多選擇，同時(shí)清晰認(rèn)知每類方案；團(tuán)隊(duì)成員結(jié)合患者決策需求，與自身經(jīng)驗(yàn)、有關(guān)指南相結(jié)合提供幾項(xiàng)適宜方案以便患者選取，同時(shí)詳細(xì)說明各類方案的利弊端。④決策指導(dǎo)：為順利形成醫(yī)護(hù)患三方共同參與的決策方案，應(yīng)尊重患者決策自主權(quán)，指導(dǎo)患者選擇方案，制訂最終方案。⑤效果評(píng)定：為評(píng)定共享決策取得的效果，經(jīng)共享決策效果有關(guān)評(píng)估單開展效果評(píng)定，涉及患者滿意度、最終方案可行性和下次共享決策預(yù)約3個(gè)方面。兩組干預(yù)時(shí)間均為6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①血糖水平：分別在干預(yù)前和干預(yù)6個(gè)月，對(duì)兩組糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 hPG)水平進(jìn)行檢測(cè)。②自我管理行為：分別在干預(yù)前和干預(yù)6個(gè)月，使用自我管理行為量表(SDSCA-6)[6]評(píng)估兩組自我管理行為，涉及飲食、運(yùn)動(dòng)、治療依從性、足部管理和血糖監(jiān)測(cè)等維度，結(jié)合患者過去1周對(duì)各個(gè)管理項(xiàng)目的關(guān)注天數(shù)進(jìn)行計(jì)分，最終得分越高表示患者自我管理行為越佳。③護(hù)理滿意度：采取自行制作的調(diào)查表對(duì)兩組護(hù)理滿意度進(jìn)行評(píng)估，涉及護(hù)理方案、護(hù)理技術(shù)、醫(yī)患溝通及護(hù)理態(tài)度等項(xiàng)目，各項(xiàng)分?jǐn)?shù)0～25分，總分100分，最終得分≥90分為滿意，80～89分為一般，<80分為不滿意。總滿意度(%)=(滿意例數(shù)+一般例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后血糖水平比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后血糖水平比較

2.2 兩組干預(yù)前后SDSCA-6評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后SDSCA-6評(píng)分比較(分，

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較 見表3。

2.4 兩組酮癥再發(fā)率比較 觀察組酮癥再發(fā)率為1.96%(1/51)，對(duì)照組為15.69%(8/51)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.971，P=0.015)。

3 討論

由于糖尿病與環(huán)境因素、遺傳因素等有緊密聯(lián)系。伴隨著老齡化程度加劇和生活習(xí)慣的變化，出現(xiàn)糖尿病越來越多，且發(fā)病年齡不斷提前，已對(duì)人們生命健康產(chǎn)生嚴(yán)重威脅[7]。若患者病情控制不佳會(huì)引起一系列慢性并發(fā)癥，明顯降低生活質(zhì)量。DK屬于糖尿病患者常見并發(fā)癥，DK患者自我管理行為會(huì)影響其健康行為及血糖控制水平[8]。目前，有關(guān)DK患者的自我管理教育依舊面臨缺乏系統(tǒng)性、規(guī)范性、個(gè)體化、與患者需求相脫節(jié)等多種問題，教育管理的效果不夠理想[9]。有學(xué)者認(rèn)為，糖尿病患者的管理需要依據(jù)“將患者作為中心及個(gè)體化”的原則，醫(yī)患雙方建立合作的關(guān)系，通過多類形式整合管理知識(shí)及技能，為臨床決策提供指導(dǎo)作用[10]。

FBG、2 hPG可提供某個(gè)時(shí)間機(jī)體血糖值，然而受飲食、心理狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)等多種因素影響，每日機(jī)體血糖值均可產(chǎn)生波動(dòng)[11]。HbA1c是衡量長(zhǎng)期血糖狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)，能反映以往2～3個(gè)月的血糖平均值[12]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)6個(gè)月，兩組HbA1c、FBG及2 hPG水平均低于干預(yù)前(P<0.01)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01)，說明以SDM模式為基礎(chǔ)開展干預(yù)能控制血糖值，與楊蕾等[13]研究結(jié)果一致?？紤]原因是采取SDM模式能使患者有機(jī)會(huì)參加到?jīng)Q策過程中，深入掌握病情，同時(shí)自主選取方案，才能充滿信心，落實(shí)到行動(dòng)中，穩(wěn)定血糖。

做好自我管理可改善血糖值，相反，無法管理自身行為會(huì)加快糖尿病和并發(fā)癥繼續(xù)發(fā)展[14]。有研究表明，當(dāng)前糖尿病患者對(duì)自身管理不太理想[15]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個(gè)月，兩組SDSCA-6評(píng)分高于干預(yù)前(P<0.01)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.01)，說明以SDM模式為基礎(chǔ)開展干預(yù)能使患者做好管理工作。分析原因是經(jīng)醫(yī)患間良好互動(dòng)可提升患者知識(shí)水平，增強(qiáng)血糖控制的自信心，從而使其管理行為向著良好方向轉(zhuǎn)變。

護(hù)理滿意度能反映患者對(duì)護(hù)理模式的認(rèn)可度。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組(P<0.01)，說明采取以SDM模式為基礎(chǔ)的干預(yù)方案能提升DK患者滿意度。分析原因：在干預(yù)過程中，對(duì)患者決策自主權(quán)予以充分尊重，能使其有機(jī)會(huì)選取更傾向的決策方案，與實(shí)際需求更符合，因此，得到患者的認(rèn)可度更高。此外，本研究結(jié)果顯示，觀察組酮癥再發(fā)率低于對(duì)照組(P<0.05，說明采取以SDM模式為基礎(chǔ)的干預(yù)方案能降低DK患者的酮癥再發(fā)率。原因可能與患者自我管理行為更佳、病情控制更理想有關(guān)。采取以SDM模式為基礎(chǔ)的干預(yù)方案主要有以下優(yōu)點(diǎn)：①與患者需求充分貼合。將決策指導(dǎo)當(dāng)作切入點(diǎn)，避免一味灌輸式教育，經(jīng)針對(duì)性訪談了解患者內(nèi)在需求，引導(dǎo)其深入獲得疾病有關(guān)知識(shí)，使其追求更高的目標(biāo)，有助于提升其對(duì)疾病的認(rèn)知。②系統(tǒng)性和規(guī)范性。擬定干預(yù)方案將SDM模式作為基礎(chǔ)，能使干預(yù)措施更具系統(tǒng)性和規(guī)范性，有助于提升干預(yù)效果。③個(gè)體性及人性化。SDM模式對(duì)價(jià)值觀、偏好較重視，能將不同患者面臨的各類實(shí)際問題妥善解決，有助于充分調(diào)動(dòng)患者的積極性。

綜上所述，對(duì)DK患者開展以SDM模式為基礎(chǔ)的干預(yù)方案護(hù)理效果顯著，能控制其血糖水平，改善自我管理行為，提升護(hù)理滿意度，降低酮癥再發(fā)率。但本研究存在不足之處，例如納入樣本數(shù)少，同時(shí)干預(yù)時(shí)間較短僅為6個(gè)月，未對(duì)兩組開展遠(yuǎn)期隨訪，因此，還需未來進(jìn)行大樣本、長(zhǎng)時(shí)間、隨機(jī)對(duì)照研究，深入分析以SDM模式為基礎(chǔ)干預(yù)方案對(duì)DK患者的遠(yuǎn)期效果，從而為臨床開展實(shí)踐工作提供依據(jù)。