不同內鏡前評分對急性上消化道出血患者臨床結局的預測價值

夏素芹 費素娟 李 莉

急性上消化道出血(acute upper gastrointestinal bleeding，AUGIB)是指Treitz韌帶以上發生的胃腸道出血，患者急性起病，常表現為嘔血或便血，也可表現為短暫暈厥和乏力等繼發于失血的癥狀，是臨床較常見的急癥，起病急、病情變化快，甚至危及患者生命，據報道該疾病病死率為2%～10%[1,2]。尤其當患者病情危重、血流動力學尚不穩定時，很容易發生休克或精神狀態改變[3]。因此選擇適當的評分系統，從不同的層面早期快速地評估患者病情，可在很大程度上提高診治效率、改善患者預后。目前臨床上常用Glasgow-Blatchford評分(GBS)、Rockall評分等評估AUGIB患者預后，這些評分系統對患者預后評估價值各有不同[4]。國際上Rockall評分和GBS評分在臨床上應用較為廣泛、認可度較高，而前者依賴內鏡診斷，這在某種程度上限制了其臨床應用，后者無需內鏡檢查，但評分步驟相對繁雜，臨床應用中多有不便。本研究將圍繞不同評分系統對AUGIB患者輸血、再出血、院內死亡和臨床干預風險的預測價值進行分析，從而指導臨床醫生選擇更適合的評分系統預測AUGIB患者的臨床結局和早期采取治療措施。

對象與方法

1.研究對象：回顧性選取2019年11月～2021年4月因嘔血、便血就診于徐州醫科大學附屬醫院的200例患者，排除重度創傷、大面積燒傷、急性心肌梗死、嚴重休克或重度感染等引起的應激性潰瘍出血，藥物導致的胃黏膜損傷出血，食物或藥物導致的黑便，口、鼻或呼吸道病變出血，經外院治療后轉入筆者醫院以及血液系統疾病引起的上消化道出血患者。

2.方法：收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、伴隨疾病、血液檢測結果、診療過程、住院天數、院內恢復情況等。分別從上述資料中提取MAP(ASH)、INBS、AIMS65和GBS評分所需要的參數，最終結合患者基線資料進行評分(表1～表4)[5～7]。

表1 MAP(ASH)評分

表2 AIMS65評分

表3 INBS評分

表4 GBS評分

3.定義：再出血是指住院期間首次出血停止24h后又出現嘔血、黑便、休克或血紅蛋白濃度進行性下降[8，9]。臨床干預措施包括輸注血液成分、內鏡止血和手術治療。根據臨床結局將經藥物治療后需要輸血、發生再出血，需內鏡止血、手術治療或發生院內死亡等嚴重事件的患者歸為不良結局組(n=134),其余患者歸為良好結局組(n=66)。院內死亡是指患者在住院期間發生由上消化道出血導致的死亡。本研究經筆者醫院醫學倫理學委員會審批通過。

結 果

1.一般臨床特點：200例患者中男性148例，女性52例，男性∶女性為2.8∶1；患者年齡為57.1±13.7歲；其中靜脈曲張性出血87例(43.5%)，非靜脈曲張性出血77例(38.5%)，病因不明36例(18.0%)；吸煙者34例(17.0%)，飲酒者40例(20.0%)；住院期間輸注血液成分109例(54.5%)，內鏡干預5例(2.5%)，外科手術干預53例(26.5%)；發生院內死亡9例(4.5%)，住院天數9(6，15)天。

2.兩組患者的一般資料及4種評分系統比較：兩組患者在性別、年齡、吸煙史和飲酒史上比較，差異均無統計學意義(P均>0.05)。不良結局組患者以靜脈曲張性出血為主，且該組患者的MAP(ASH)、INBS、AIMS65、GBS評分，住院天數和費用均明顯高于良好結局組，差異均有統計學意義(P均<0.001，表5)。

表5 兩組患者的一般資料及4種評分系統比較

3.以AUGIB患者臨床結局為因變量的多因素Logistic回歸分析：回歸分析結果顯示，MAP(ASH)評分、AIMS65評分、GBS評分和住院費用是AUGIB患者臨床結局的獨立預測因子(P<0.05，表6)。

表6 影響AUGIB患者臨床結局的多因素Logistic回歸分析

4.MAP(ASH)、AIMS65和GBS評分對AUGIB患者輸血、再出血、院內死亡和臨床干預的預測效能評估：結合表7和圖1，3種評分系統在預測院內死亡和臨床干預方面均較好(AUC>0.700)，兩兩比較，差異無統計學意義(P>0.05)。MAP(ASH)和GBS評分在預測輸血和再出血方面均較好(AUC>0.700)，兩者比較差異無統計學意義(P>0.05)。而GBS評分在預測輸血和再出血方面均顯著優于AIMS65評分(P均<0.05)。

表7 3種評分系統對不同臨床結局預測的ROC曲線下面積 [AUC(95%CI)]

圖1 3種評分系統預測AUGIB患者的ROC曲線A.輸血；B.再生血；C.院內死亡；D.臨床干預

討 論

AUGIB是消化內科常見急癥之一，發生率為(84～160)/10萬，病死率約為10%，臨床上患者多表現為嘔血、便血等急性癥狀[10]。如出血量在短時間內達1000ml及以上或超過循環血量的20%，通常會導致患者周圍循環衰竭，嚴重時會威脅患者生命。多數患者通常在接受或未接受內鏡檢查的情況下入院觀察。然而，在許多醫院，尚未實現能隨時完善急診內鏡檢查的服務。英國開展的一項研究對6750例AUGIB患者進行的統計分析顯示，在非工作時間提供內鏡檢查服務的醫院占52%，在發病24h內接受內鏡檢查的患者占50%[11]。因而在AUGIB發病早期，除了給予積極的藥物治療，通過無需內鏡檢查的臨床風險評分預測患者的臨床結局尤為重要，不僅可早期識別出需立即干預的高危患者和能安全出院的低危患者，還能盡早制定后期對癥治療的方案，包括有針對性地預防再出血、內鏡下治療或手術干預等[12，13]。

本研究納入200例AUGIB患者，有134例出現不良臨床結局，發生率為67.0%，包括再出血60例、內鏡止血5例、手術治療53例及院內死亡9例，其中再出血發生率為30.0%、病死率為4.5%，不良臨床結局發生率均高于既往文獻報道，可能與樣本量偏少有關[8]。

2020年分別有研究者開發出兩種新的評分系統，即MAP(ASH)和國際出血評分(INBS)，前者可用于預測AUGIB患者是否需要臨床干預和病死率[5]。該評分指標涵蓋了臨床觀察、生命體征和血液學檢測(精神狀態改變、ASA評分、心率、收縮壓、白蛋白和血紅蛋白)，評價項目簡單易記，且無需內鏡結果，適合于緊急情況下應用；后者可用于預測AUGIB患者30天住院病死率，該評分指標包括年齡、合并癥(精神狀態改變、肝硬化、播散性惡性腫瘤)、ASA評分、尿素氮、白蛋白和肌酐，相對全面、復雜[7]。本研究中MAP(ASH)對輸血、再出血、院內死亡和臨床干預的預測能力均較好，這與評分開發者得出的結論大致相符。而INBS對AUGIB患者臨床結局的預測差異無統計學意義，這與評分開發者得出的結論不符。可能與本研究死亡人數較少有關。目前由于缺乏相關文獻佐證，對于MAP(ASH)和INBS評分的應用，仍需開展進一步前瞻性研究驗證。

2011年美國哈佛醫學院針對AUGIB患者建立了一種新型的評分系統，即AIMS65評分，計算相對簡單[14]。2015年急性上消化道出血急診診治流程專家共識推薦使用GBS評分預測急性上消化道出血患者干預、再出血、死亡風險等[15]。該評分僅囊括了簡單易得的臨床與血液學檢測結果，不僅無需內鏡檢查，而且敏感度高，適合早期應用于急診治療，但該評分對于指標的分級過于繁雜，臨床操作極為不便。

國內外研究者常用AIMS65、GBS評分來預測AUGIB患者輸血、再出血、院內死亡和干預的風險，但研究結論各有不同。據國內某文獻報道，AIMS65與GBS評分在預測AUGIB患者院內病死率方面能力不相上下，這與本研究結果基本相符[16]。Stanley等[17]研究認為，AIMS65與GBS評分在預測再出血方面能力相似。Abougergi等[18]進行的一項大型多中心前瞻性研究指出，在預測院內死亡方面，AIMS65優于GBS評分，在預測再出血方面，兩者能力不相上下。陳金等[19]研究認為，在預測輸血、內鏡及手術治療方面，GBS優于AIMS65評分，在預測再出血方面，兩者價值均不高，差異無統計學意義。趙尚飛等[20]研究顯示，GBS評分對輸血、再出血及內鏡下治療的預測價值優于AIMS65評分，而對死亡的預測價值明顯不如AIMS65評分。黃彩云等[21]研究發現，AIMS65評分和GBS評分對輸血均有較好的預測價值，前者稍遜于后者。而本研究認為，AIMS65評分預測院內死亡和臨床干預能力均較好，GBS評分對4種臨床結局的預測能力俱佳，后者在預測輸血和再出血方面均優于前者，差異均有統計學意義。

本研究納入樣本量較少，且為單中心臨床回顧性研究，具有一定的局限性，未來仍需開展多中心前瞻性研究進一步探討這3種評分系統在預測AUGIB患者不同臨床結局中的應用價值。

綜上所述，MAP(ASH)、GBS和AIMS65評分均可較好地預測AUGIB患者院內死亡和臨床干預風險，其中前兩種評分系統亦可較好地預測輸血和再出血風險，而AIMS65評分對其預測價值顯著低于GBS評分。本研究考慮到MAP(ASH)和AIMS65評分指標相對簡單，且后者更為客觀，急診治療中更推薦應用AIMS65評分預測院內死亡和臨床干預風險，MAP(ASH)評分預測輸血和再出血風險。