單孔后腹腔鏡手術(shù)對腎囊腫患者應(yīng)激反應(yīng)、腎功能及術(shù)后康復(fù)的影響

謝錫濱

腎囊腫是腎臟結(jié)構(gòu)異常造成的一種泌尿外科疾病，多見于男性患者，且隨著年齡的增加，其發(fā)病率有逐漸增長的趨勢[1]。單純的腎囊腫一般無明顯癥狀，只有當囊腫引起血管閉塞或者尿路梗阻時，會影響人體的腎功能[2]。當腎囊腫直徑超過4 cm時，臨床通常采用囊內(nèi)注射硬化劑或手術(shù)的方式對其進行治療[3]。腎囊腫去頂術(shù)是臨床較為常見的一種手術(shù)方法，而傳統(tǒng)的手術(shù)治療存在術(shù)后恢復(fù)慢、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)重及創(chuàng)傷大等缺點[4]。近年，隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)及腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)的臨床應(yīng)用逐漸廣泛。傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)療效及技術(shù)基本成熟，熟練的醫(yī)生可以有效控制手術(shù)風險[5]。單孔腹腔鏡技術(shù)是對微創(chuàng)理念的進一步運用，與傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)相比，采用單個孔道操控，疼痛更輕，更加美觀，也可一定程度減少穿刺并發(fā)癥的發(fā)生，臨床上已在腎上腺腫瘤切除術(shù)中應(yīng)用[6-7]。但單孔腹腔鏡手術(shù)的操作難度較大。故本文探討單孔后腹腔鏡手術(shù)對腎囊腫患者應(yīng)激反應(yīng)、腎功能及術(shù)后康復(fù)的影響，為其臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月-2021年3月三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院泌尿外科收治的90例腎囊腫患者。納入標準：（1）符合腎囊腫的診斷標準[8]，且術(shù)前經(jīng)泌尿系CT平掃+增強及泌尿系B超證實；（2）神志清楚，生命體征穩(wěn)定。排除標準：（1）合并尿路感染；（2）有免疫系統(tǒng)疾病史或全身嚴重感染；（3）合并凝血功能障礙；（4）合并臟器功能嚴重障礙；（5）合并冠心病、糖尿病等疾?。唬?）處于妊娠或哺乳期。按照手術(shù)方式將其分為對照組（n=50）和觀察組（n=40）。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均知情同意。

表1 兩組一般資料比較

表1（續(xù)）

1.2 方法

對照組給予傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，術(shù)前進行超聲、心電圖、胸片、電解質(zhì)、傳染病、腎功能、血尿常規(guī)、CT、靜脈尿路造影、體格檢查等，對患者基本情況充分掌握，并評估器官功能。術(shù)前應(yīng)備血，進行腸道準備，告知患者禁食8 h。麻醉后行側(cè)臥位，腋下用軟墊墊起，同時腰部墊高，消毒鋪巾，在其患側(cè)腋中線髂嵴上3 cm做一2 cm的切口，并分離出一個腔隙，將自制氣囊置入其中，并注入500 ml氣體，建立腹膜后操作間隙，維持5 min壓迫止血后置入10 mm Trocar套管，縫合筋膜與皮膚，固定套管，連接氣腹機，注入二氧化碳，維持氣壓在12 mmHg左右，插入腹腔鏡。在腹腔鏡直視引導(dǎo)下，分別在腋后線上肋緣下2 cm及腋前線上肋緣下2 cm位置做一1 cm切口，之后分別置入5、10 mm的一次性穿刺套管。腹腔鏡探查，沿著腰大肌表面，鈍性分離清除腹膜外脂肪。打開腎周筋膜，脂肪囊、沿著患腎表面游離，分離腎囊腫。對周圍組織及囊壁進行銳性、鈍性分離，顯露囊壁，剪開，吸凈，去頂，止血，引流管留置，切口縫合。觀察組術(shù)前相關(guān)操作同對照組。在腋中線髂嵴上兩橫指處作3 cm的切口，自制氣囊常規(guī)建立腹膜后操作空間。以三通道單孔腹腔鏡手術(shù)穿刺器置入腹腔鏡，連接氣腹機，將二氧化碳沖入其中，維持12 mmHg氣壓，在工作通道中，用超聲刀與分離鉗將Gerota筋膜及腎周脂肪囊打開，于腎臟表面游離，將腎囊腫分離顯露出來，并去頂切除囊壁，方法同對照組。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較兩組手術(shù)指標，包括住院時間、出血量及手術(shù)時間。（2）比較兩組術(shù)前及術(shù)后3 d的免疫功能，抽取患者空腹靜脈血5 ml，離心，取血清，采用使用流式細胞儀檢測CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平。（3）比較兩組應(yīng)激反應(yīng)指標，于術(shù)前和術(shù)后3 d，采用酶聯(lián)免疫吸附法對血清白細胞介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平進行測定，采用放射免疫法對血清皮質(zhì)醇（Cor）水平進行測定，試劑盒購于廈門市波生生物技術(shù)有限公司。（4）比較兩組腎功能指標，于術(shù)前和術(shù)后3 d，采用紫外-谷氨酸脫氫酶法對血尿素氮（BUN）水平進行測定，改良苦味酸法對血清肌酐（Scr）水平測定，采用免疫比濁法對血清血胱抑素C（CysC）水平進行測定。（5）比較兩組術(shù)后康復(fù)指標，包括首次下床時間、首次肛門排氣時間，并在術(shù)后3 d對其進行疼痛評定，采用疼痛數(shù)字等級評量表（NRS）進行評定，最痛為10分，無痛為0分[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標比較

觀察組住院時間及手術(shù)時間均短于對照組，出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)指標比較（±s）

表2 兩組手術(shù)指標比較（±s）

組別 住院時間（d） 出血量（ml） 手術(shù)時間（min）對照組（n=50） 6.39±0.45 26.35±2.19 101.23±9.86觀察組（n=40） 5.12±0.36 16.58±2.01 81.26±8.39 t值 14.512 21.806 10.191 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組免疫功能指標比較

術(shù)前，兩組CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，兩組CD4+、CD4+/CD8+均低于術(shù)前，CD8+高于術(shù)前，且觀察組CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組，CD8+低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組免疫功能指標比較（±s）

表3 兩組免疫功能指標比較（±s）

組別 CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+術(shù)前 術(shù)后3 d t值 P值 術(shù)前 術(shù)后3 d t值 P值 術(shù)前 術(shù)后3 d t值 P值觀察組（n=50）41.26±4.23 37.69±3.10 4.814 ＜0.001 32.16±4.16 35.54±3.89 4.196 ＜0.001 1.28±0.30 1.05±0.26 4.097 ＜0.001對照組（n=40）41.31±4.19 34.26±3.02 7.679 ＜0.001 32.08±4.08 38.25±3.54 8.007 ＜0.001 1.29±0.34 0.89±0.25 6.702 ＜0.001 t值 0.059 5.604 0.097 3.643 0.156 3.137 P 值 0.953 ＜0.001 0.923 ＜0.001 0.876 0.002

2.3 兩組腎功能指標比較

術(shù)前，兩組BUN、Scr、CysC比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，兩組BUN、Scr、CysC均低于術(shù)前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組腎功能指標比較（±s）

表4 兩組腎功能指標比較（±s）

組別 BUN（mmol/L）CysC（mg/L）術(shù)前 術(shù)后3 d t值 P值 術(shù)前 術(shù)后3 d t值 P值對照組（n=50） 26.89±2.06 19.02±1.89 19.906 ＜0.001 2.18±0.41 1.23±0.35 12.461 ＜0.001觀察組（n=40） 27.01±2.07 15.36±1.65 27.834 ＜0.001 2.20±0.39 0.84±0.29 17.698 ＜0.001 t值 0.291 9.652 0.250 5.661 P值 0.772 ＜0.001 0.803 ＜0.001

表4（續(xù)）

2.4 兩組應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標比較

術(shù)前，兩組IL-6、CRP、Cor水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，兩組IL-6、CRP、Cor水平均高于術(shù)前，觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標比較（±s）

表5 兩組應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標比較（±s）

組別 IL-6（pg/ml）CRP（mg/L）術(shù)前 術(shù)后3 d t值 P值 術(shù)前 術(shù)后3 d t值 P值對照組（n=50） 7.03±1.59 35.36±1.74 84.989 ＜0.001 7.89±1.02 33.26±1.05 122.548 ＜0.001觀察組（n=40） 7.05±1.52 21.01±1.54 40.804 ＜0.001 7.91±1.00 20.15±0.87 122.548 ＜0.001 t值 0.064 40.890 0.099 63.429 P值 0.949 ＜0.001 0.921 ＜0.001

表5（續(xù)）

2.5 兩組術(shù)后康復(fù)指標比較

觀察組首次下床時間、首次肛門排氣時間均早于對照組，NRS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組術(shù)后康復(fù)指標比較（±s）

表6 兩組術(shù)后康復(fù)指標比較（±s）

組別 首次下床時間（h）首次肛門排氣時間（h）NRS評分（分）對照組（n=50） 12.18±1.51 17.45±1.15 1.86±0.21觀察組（n=40） 6.31±1.02 9.87±0.84 1.14±0.12 t值 22.778 37.637 19.297 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

目前，臨床上對于腎囊腫的發(fā)病機制尚未有權(quán)威說明，有研究認為遺傳因素是其產(chǎn)生的主要原因[10]。相關(guān)研究顯示，無癥狀的腎囊腫直徑＞4 cm時，手術(shù)治療是其優(yōu)選方式[11]。開放手術(shù)創(chuàng)傷較大，最終收益較低。有報道指出，腎囊腫囊壁構(gòu)成單元主要是分泌性上皮細胞，將囊液抽吸后注入硬化劑，可促使囊壁發(fā)生粘連而消退[12]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，單孔腹腔鏡技術(shù)也逐漸應(yīng)用于腎囊腫的治療。單孔后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)有術(shù)后并發(fā)癥少、疼痛輕微、療效可靠及損傷小等優(yōu)點，在操作過程中可暴露腎臟，對臟器和血管具有較小的干擾性，尤其適用于合并心肺疾病的患者[13-14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組住院時間及手術(shù)時間均短于對照組，出血量少于對照組。這證實了單孔后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)優(yōu)勢顯著，對術(shù)后康復(fù)更加有利。

相關(guān)研究顯示，改善腎組織血液供應(yīng)、消除壓迫和及時處理囊腫可有效延緩腎病的發(fā)展[15]。有研究顯示，對多囊腎患者采用后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)治療并不會對患者腎功能產(chǎn)生損傷，相反還可以有效緩解高血壓和疼痛癥狀，且可以控制腎功能下降惡化[16-17]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組血清BUN、Scr及CysC水平均低于對照組，這表明了單孔后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)可以有效地改善腎血液循環(huán)，減少對其腎臟實質(zhì)的壓迫，快速緩解囊腫內(nèi)部的壓力，增強腎臟組織的血流供應(yīng)，進而改善腎臟功能[18]。應(yīng)激反應(yīng)是外界刺激機體后，其所表現(xiàn)出來的一系列全身性反應(yīng)，文中兩種手術(shù)方式雖為微創(chuàng)，但也存在一定程度的創(chuàng)傷性，可引起機體發(fā)生體液及細胞免疫反應(yīng)，而患者應(yīng)激反應(yīng)程度與其手術(shù)時間及創(chuàng)傷的部位、大小關(guān)系密切[19-20]。文中結(jié)果顯示，術(shù)后3 d，兩組IL-6、CRP、Cor水平均高于術(shù)前，而觀察組低于對照組，表明兩種手術(shù)方式均可致使機體產(chǎn)生一定的應(yīng)激反應(yīng)，但觀察組較小。另外，文中結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對照組，CD8+水平低于對照組，提示腹腔手術(shù)后兩組患者的免疫功能均受到一定程度的抑制，但單孔后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)抑制較輕[21]。這是由于單孔手術(shù)術(shù)后恢復(fù)快、切口少，手術(shù)過程中，操作器械之間失去了較為明顯的三角關(guān)系，相互之間同軸進行操作，具有較小的活動范圍，從而損傷較小，進而引發(fā)的機體應(yīng)激反應(yīng)也相對較小[22]。

綜上所述，單孔后腹腔鏡手術(shù)治療腎囊腫患者，可以有效降低其應(yīng)激反應(yīng)、降低免疫抑制，改善腎功能，促進患者的術(shù)后康復(fù)，具有一定的臨床應(yīng)用價值。