術前跟骨牽引+可吸收螺釘內固定+韌帶修復在急性踝關節骨折伴三角韌帶損傷中的應用

任海濤 黃佳軍 劉貞通

踝關節骨折（ankle fracture，AF）是骨科常見疾病之一，主要癥狀為踝部疼痛、腫脹、活動受限等[1]。韌帶損傷是骨折常見伴發癥，而三角韌帶是踝關節內側起穩定作用的主要韌帶結構，直接關系踝關節的正常功能[2]。目前臨床多采用手術治療方式，包括韌帶修復、內外固定和跟骨牽引等，不同術式治療預后差異較大[3]。而國內尚未發現三聯手術方案用于急性踝關節骨折伴三角韌帶損傷治療的研究[4]。基于此，本文選取急性踝關節骨折伴三角韌帶損傷的患者80例，分析術前跟骨牽引+可吸收螺釘內固定+韌帶修復的治療效果及手術安全性。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月-2021年5月在青島市城陽區人民醫院治療的80例急性踝關節骨折伴三角韌帶損傷的患者為本研究對象。診斷標準：（1）腳踝部劇烈疼痛、活動受限；（2）腳部骨頭畸形；（3）腫脹、皮下淤血；（4）關節移位、外側韌帶明顯壓痛變形[5]。納入標準：（1）經臨床檢查，確診為急性踝關節骨折伴三角韌帶損傷；（2）均為單膝踝關節骨折；（3）受傷前患肢關節功能均正常。排除標準：（1）陳舊性踝關節骨折、三角韌帶損傷；（2）合并足部或其他部位骨折；（3）精神疾病及認知障礙；（4）合并其他系統嚴重疾病；（5）開放性踝關節骨折；（6）合并骨質疏松骨折。依據病號數字隨機法分為對照組與觀察組，各40例。觀察組，男24例，女16例；年齡25～45歲，平均（34.00±1.75）歲；骨傷原因：交通事故5例，高處墜落10例，運動扭傷25例。對照組，男20例，女20例；年齡28～50歲，平均（34.00±1.95）歲；骨傷原因：交通事故6例，高處墜落10例，運動扭傷24例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經醫院倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組實施常規手術治療，具體方法如下。（1）術前準備：患者入院后以石膏固定患肢，進行消腫處理；術前常規拍攝X線片、CT檢查，準確評估骨折部位、范圍及嚴重程度，規劃手術路徑。（2）手術實施：患者取仰臥位，全麻，在踝關節后行長約4 cm的側切口，按照解剖結構實施復位、固定處理。使用止血帶，切開骨折部位達解剖復位后加緊，選擇對應直徑和長度的金屬螺釘進行內固定，選擇合適的助進器擊入螺釘。確定骨折部位無松動、螺釘無脫落、復位滿意，內固定完成后使用U型石膏托外固定患肢4～6周。（3）術后恢復：術后1周進行足趾活動，抬腿練習，膝關節屈伸活動；術后2～4周進行踝關節主動活動，加強踝關節活動度，鍛煉肌力。術后4～8周下床活動，輔助單雙拐進行步態過度練習。

觀察組實施術前跟骨牽引+可吸收螺釘內固定+韌帶修復，具體方法如下。（1）術前準備同對照組。（2）手術實施：患者取仰臥位，連續硬膜外麻醉。依次切開皮膚、皮下組織，注意保護大隱靜脈，切開深筋膜，向前牽拉脛后肌腱使三角韌帶完全裸露。對骨折比較嚴重者先進行跟骨牽引，輕柔動作下實施手法復位。根據患者體型選用合適的可吸收螺釘，根據三角韌帶斷裂部位置入可吸收螺釘修復三角韌帶。內踝止點附近斷裂，在內踝止點處置入可吸收螺釘，中部斷裂可以用韌帶線縫合，外踝骨折固定后將預留的內側縫線打結固定，韌帶不宜過緊或過松，過緊容易影響患者術后功能鍛煉。待三角韌帶復位完成后進行骨折部位復位、固定等處理。（3）術后恢復：為了預防感染，術后進行4～5 d的抗感染治療，同時術后1周開始，結合患者實際情況給予康復鍛煉。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較兩組治療效果。參照骨科疾病診療指南（第2版）（臨床醫師診療叢書）相關內容[6]，將療效擬定為以下四項。①基本治愈：臨床癥狀基本消失，踝關節可隨意活動；②顯效：癥狀大幅改善，踝關節功能有顯著提高；③有效：癥狀減輕，踝關節功能有一定改善；④無效：癥狀未減輕，各項指標無改善。總有效=基本治愈+顯效+有效。（2）比較兩組手術時長、術中出血量、術后骨折愈合時長。（3）分別于術前及術后3、6個月進行疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）和踝關節功能評分（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）。VAS評分為0～10分，評分越低疼痛程度越低；AOFAS評分為0～100分，90～100分為優，75～89分為良，50～74分為中，＜50分為差。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效對比

觀察組總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

2.2 兩組手術時長、術中出血量、骨折愈合時長對比

觀察組手術時長、骨折愈合時長均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組手術時長、術中出血量、骨折愈合時長對比（±s）

表2 兩組手術時長、術中出血量、骨折愈合時長對比（±s）

組別 手術時長（min）術中出血量（ml）骨折愈合時長（周）觀察組（n=40） 119.64±25.33 202.55±12.87 8.90±1.84對照組（n=40） 140.23±28.96 246.21±12.54 11.21±1.04 t值 3.384 15.366 6.912 P值 0.011 0.020 0.023

2.3 兩組AOFAS、VAS評分對比

兩組術前AOFAS、VAS評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術后3、6個月VAS評分均低于對照組，AOFAS評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組AOFAS、VAS評分對比[分，（±s）]

表3 兩組AOFAS、VAS評分對比[分，（±s）]

組別 AOFAS評分VAS評分術前 術后3個月 術后6個月 術前 術后3個月 術后6個月觀察組（n=40） 48.62±25.23 84.35±14.16 95.59±13.11 8.16±1.24 5.21±1.46 4.49±1.07對照組（n=40） 46.46±25.16 72.73±13.38 79.05±13.02 8.04±1.32 7.21±2.14 6.22±1.21 t值 0.383 2.172 3.184 0.263 4.882 6.773 P值 0.702 0.021 0.001 0.872 0.000 0.000

3 討論

踝關節的內側韌帶特別是三角韌帶的深層軟組織對人體踝關節的穩定至關重要[7]。三角韌帶呈扇形向下分布的特性可以彌補內踝的短缺部分，維護了踝關節內側結構的穩定性。對于急性踝關節骨折伴三角韌帶損傷的治療，傳統的方式是通過石膏、支具等固定骨折來恢復踝關節的功能[8]。隨著醫療技術的發展，通過手術方式進行三角韌帶的修復或重建獲得了良好的臨床效果，其中韌帶修復和可吸收螺釘內固定、跟骨牽引是主要的手術方式[9-11]。但尚未見到術前跟骨牽引+可吸收螺釘內固定+韌帶修復治療急性踝關節骨折伴三角韌帶損傷的研究。

本文采用術前跟骨牽引+可吸收螺釘內固定+韌帶修復治療急性踝關節骨折合并三角韌帶損傷取得了滿意效果。本研究結果顯示，治療后兩組AOFAS評分明顯提升。說明術前跟骨牽引+可吸收螺釘內固定+韌帶修復對患者踝關節功能恢復有良好的效果。原因是相比傳統的三角韌帶修復治療方法，可吸收螺釘內固定只需要在復位后打入一次即可固定，有效避免了多次打入可能引起的骨塊破裂和釘道松動。岳帥[12]研究表明，可吸收螺釘具有良好的生物相容性，無任何毒副作用，在人體骨組織中可完全吸收。可吸收螺釘早期在人體內有足夠的強度，能使骨折固定不移位，達到內固定的要求。術中根據患者三角韌帶損傷的部位不同，選擇在距骨止點孔或內踝處打入一枚可吸收螺釘。術后患者可接受早期踝關節康復訓練，促進關節功能恢復。同時梁曉軍等[13]研究表明，傳統輔助外固定的方式不利于患者早期功能鍛煉，對患者踝關節功能恢復有較大影響。而可吸收螺釘修復由于錨釘完全埋入距骨組織內，不會影響踝關節活動，不易脫落，不僅修復了內側韌帶的連續性，同時對重建三角韌帶深層組織有重要作用[14]。本研究中，患者治療后3個月踝關節功能已恢復到良狀態，證實了可吸收螺釘內固定修復更有利于患者踝關節功能恢復。觀察組總有效率、AOFAS評分高于對照組，VAS評分低于對照組，手術時長及術中出血量均少于對照組，骨折愈合時間也更短，說明術前跟骨牽引+可吸收螺釘內固定+韌帶修復能進一步促進患者踝關節功能恢復，同時減少術后骨折愈合時間、降低患者術后疼痛感。分析原因發現，術前跟骨牽引+可吸收螺釘內固定+韌帶修復術中造成的創面小，可吸收螺釘固定效果好，穩定性更高，因此術后患者傷口愈合更快[15]。術前跟骨牽引+可吸收螺釘內固定+韌帶修復內固定時通過0.5 cm的切口置入可吸收螺釘，可減少對踝關節解剖結構和骨折部位軟組織的破壞，有效縮短傷口愈合時間[16-17]。同時傷口愈合快能有效減少并發癥的發生，加快足部神經血管恢復[18]。創面小和愈合時間快的優勢可有效降低疼痛感，從而有利于患者早期功能鍛煉，促進踝關節功能較快恢復[19]。王雪等[20]研究證實，術前跟骨牽引通過輕柔手法復位，減少骨折斷端不規則移位所占據的空間量，減輕對周圍軟組織的持續性壓迫，有效促進局部循環，降低術后皮膚組織壞死的可能性，促使骨痂形成，避免了術后感染，保障患者術后恢復。受限于樣本數量和研究時間，術前跟骨牽引+可吸收螺釘內固定+韌帶修復治療急性踝關節骨折伴三角韌帶損傷的方案還需進一步探索，其相關理論的研究也仍需進一步完善。

綜上所述，術前跟骨牽引+可吸收螺釘內固定+韌帶修復對急性踝關節骨折伴三角韌帶損傷的治療效果顯著，且術后疼痛感低，值得在臨床推廣應用。