MMC綜合管理在出院糖尿病患者并發癥中的應用效果評價＊

萬幼云 肖璟 余茵

糖尿病具有高患病率和多發病率，不僅嚴重危害人們的身心健康，也會在無形當中增加患者的壓力，影響社會的發展[1]。許多康復后的糖尿病患者對疾病認識不足，導致自身血糖控制情況不佳。信息化管理是現代運作中的一個很好的監管理念[2]。它涉及組織管理層和領導參與總體目標的制定，在工作中貫徹自律、自控，以完成總體目標為目的的管理計劃。將其應用于醫療保健工作中，對提高保健服務水平具有積極意義。標準化代謝性疾病管理中心（MMC）可為患者提供一站式服務，同時設有疾病診斷室、接待臺、健康教育知識門診[3]。其中，MMC Manager App用于患者，可以隨時上傳數據和查看數據；護理工作平臺和MMC Manager App是供醫護人員使用，對患者進行預防性管理的方法[4]。醫務人員可以查詢到相關的數據，監控院內外各類定期檢查，進行健康教育知識和信息內容消息推送。本項科研基于MMC信息平臺，對糖尿病患者康復實施信息化管理，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月-2021年3月武漢市第九醫院內分泌科出院糖尿病患者80例。（1）納入標準：所有患者均經臨床診斷為糖尿病。（2）排除標準：①合并心臟、肝、腎疾病；②精神障礙；③凝血功能異常。采用隨機數字表法將患者分為對照組與研究組，每組40例。對照組，男28例，女12例；年齡最小23歲，最大63歲，平均（45.45±11.29）歲；病程最短2年，最長11年，平均（6.11±1.76）年；初中及以下11例，普通高中及以上29例；合并疾病：心臟病13例，腎病27例；既往由于糖尿病住院11例，其他疾病入院治療2例。研究組，男26例，女14例；年齡最小21歲，最大62歲，平均（46.97±10.88）歲；病程最短3年，最長12年，平均（6.13±1.75）年；初中及以下12例，普通高中及以上28例；合并疾病：心臟病15例，腎病25例；既往由于糖尿病住院10例，其他疾病入院治療3例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。本項科學研究符合《赫爾辛基宣言》，本研究已經醫院倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組入院時即建立檔案，住院期間，接受傳統健康教育，如飲食、運動、藥物指導等，告知患者定期復查。

研究組應用基于MMC服務平臺的綜合管理。（1）成立綜合管理工作組。信息化管理團隊由內分泌科醫師2名、護理人員1名、糖尿病專科護士3名、護理碩士及碩士研究生2名、軟件工程師1名組成。以上人員共同進行信息化管理，由護士負責具體指導，全程控制所有干預措施。（2）根據MMC制定綜合管理計劃。①建立檔案：患者確診后，由專科護士于MMC護理工作平臺建立檔案，于MMC診斷室進行檢查（眼部、神經傳導、心肌梗死、內臟脂肪指數等）。隨后，專科護士會指導患者下載安裝 MMC Manager App，詳細介紹 MMC Manager APP的系統功能，并指導患者根據APP提交數據監測和查詢健康管理咨詢。②制定人性化的管理目標。綜合管理組成員與患者及親屬建立溝通，綜合掌握患者年齡、基礎疾病等，參照中國2型糖尿病防治指南共同制定人性化管理目標[5]。飲食方面建議搭配均衡，專科護士根據患者體質量、體力活動狀態輸入APP中的“卡路里計算法”，計算出患者每天的營養消耗，制定科學的飲食搭配方案。健身運動的總體目標：每周至少150 min（如5 d/周，30 min/次）中等抗壓（最大心率的50%～70%，健身運動時稍微用力，心率和呼吸有加快表現，但是不急促）有氧運動減肥。③全過程健康教育知識。住院期間，患者由專業的人士進行高血壓身心健康教育。教育知識資料提交MMC服務平臺，要求追蹤患者的數據，并做出科學的指導。④患者自我約束。患者每天的運動數據及一般資料等，要進行自我檢測和監督，將數據信息發送到MMC Manager App，檢查身體狀況和及時查看心理健康日歷和周刊。⑤總體目標為實現狀態跟蹤。專科護士每天根據數據，掌握患者狀態。數據信息一旦出現異常，那么要及時聯系患者，調整患者狀態。再次告知其需要自行檢測并監督提交。⑥全面具體的審查指導。康復1、3、6個月后，提醒患者復查血糖、HbA1c等，定期測量體質量變化，評估飲食管理方法。專科護士對自律性好的患者給予表揚和鼓勵，對自律性弱的患者找出根本原因，實施針對性健康教育及技術指導。每次復查后，專科護士提交隨訪報告至網站，供患者查詢，包含用藥調整計劃、檢測指標值等。

兩組干預時間均為6個月。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 血糖指標 空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 h PG）和糖化血紅蛋白（HbA1c）。分別于干預前、干預6個月后，采用葡萄糖氧化酶法檢測血糖值，高效液相色譜法測定HbA1c值[6]。

1.3.2 并發癥 記錄兩組糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變、糖尿病周圍神經病變、糖尿病周圍血管病變、心血管病變、腦血管病變等的情況。

1.3.3 中文版糖尿病自我管理行為量表（summary of diabetes self-care activities，SDSCA） 該量表包括飲食（4個條目）、運動（2個條目）、服藥（2個條目）、足部護理（2個條目）及血糖監測（1個條目）5個維度，11個條目，每個條目0～7分，得分與自我管理行呈正相關[7]。Cronbach’s α 系數 0.62，重測信度0.83。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血糖指標

兩組干預前血糖指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；研究組干預 6個月后 FPG、2 h PG、HbA1c均低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預前后血糖指標比較（±s）

表1 兩組干預前后血糖指標比較（±s）

組別 FPG（mmol/L）2 h PG（mmol/L）HbA1c（%）干預前 干預6個月后 干預前 干預6個月后 干預前 干預6個月后研究組（n=40） 11.81±2.59 6.57±0.88 21.87±2.44 8.17±1.40 10.71±2.23 6.51±0.58對照組（n=40） 11.17±2.65 7.45±0.92 21.82±3.99 9.74±1.85 10.22±2.25 7.22±0.97 t值 1.434 5.365 0.203 4.280 0.978 3.973 P值 0.156 0.000 0.840 0.000 0.331 0.000

2.2 并發癥

研究組并發癥發生率低于對照組（P＜0.01），見表2。

表2 兩組并發癥發生率比較[例（%）]

2.3 SDSCA評分

兩組干預前SDSCA評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；研究組干預6個月后SDSCA各維度及總分均高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預前后自我管理行為量表得分比較[分，（±s）]

表3 兩組干預前后自我管理行為量表得分比較[分，（±s）]

組別 服藥 飲食 運動干預前 干預6個月后 干預前 干預6個月后 干預前 干預6個月后研究組（n=40） 4.33±0.53 6.60±0.50 12.13±0.88 24.13±0.76 6.00±0.91 11.83±0.81對照組（n=40） 4.25±0.54 5.05±0.68 12.08±0.94 21.05±1.01 5.95±0.93 8.90±0.84 t值 0.628 11.674 0.245 15.390 0.243 15.813 P值 0.532 0.000 0.807 0.000 0.808 0.000

表3（續）

3 討論

基于MMC的信息化管理是建立在常規健康教育的基礎上的，能對患者的血糖等進行把控，對患者的飲食、運動等進行指導[8-10]。然而，糖尿病康復者缺乏控制不良日常飲食結構的能力，治療期間由于藥物和血糖監測不充分、飲食控制不力、缺乏健身鍛煉，會經常出現血糖水平不佳和疾病。本研究結果表明，經過6個月的干預，研究組干預6個月后 FPG、2 h PG、HbA1c均低于對照組（P＜0.05）。信息化管理有利于糖尿病患者血糖水平的恢復和疾病管理，這與陳飛等[11]的報告一致。MMC作為集院內診療與院外管控于一體的可視化工具[12-13]，連接醫院與院外，輔助醫務人員完成對患者綜合管理狀態持續跟蹤監測的具體指導[14]。在本次分析中，信息化管理工作組為糖尿病患者設定了疾病發病和血糖控制的總體目標，并且根據患者的實際情況，制定出符合患者的飲食指導及用藥指導等。患者進行自我監督的同時，還能將數據上傳，使得醫護人員能對患者進行監督，查詢跟進報告，即時關注趨勢分析，發現問題及時處理，加強患者血糖水平監測及疾病發生的自我約束，進而合理控制血糖和疾病發生指標值[15]。工作組成員基于MMC Manager App持續跟蹤患者的血糖水平、疾病發作等檢測狀態，掌握患者綜合管理狀態，根據數據監測及時處理預警信息組，實施即時專業的具體指導，幫助患者達到血糖管理的目標[16]。

基于MMC的綜合管理對控制患者的病情效果顯著。糖尿病患者發生彌漫性疾病的關鍵是神經病變、毛細血管變性和大血管變性。毛細血管變性包括糖尿病視網膜病變和糖尿病腎病，大血管變性包括糖尿病患者發生心臟病，腦血管病等[17-18]。本次科研數據顯示，研究組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05）。說明基于MMC的信息化管理有利于降低糖尿病患者不良反應的發生率，與王艷艷等[19]的報道一致。自我管理是目標管理的主要特點，本研究實施的管理方案中，目標管理小組成員為主體，患者參與目標的制定，共同參與管理活動，從而改變以往患者被動接受管理的局面，充分調動患者自我管理積極性。近年來，隨著網絡信息技術的發展，網絡平臺作為新型信息服務途徑不斷推廣采用，應用網絡平臺進行健康教育更加便捷，使健康教育富有系統性、持續性，充分改變患者知識結構與行為習慣。MMC平臺的建立一方面可為患者提供持續性健康指導，使健康指導不受時間、空間限制，患者可利用碎片化時間學習疾病知識，提高學習主動性、積極性。同時可提高患者對血糖監測、飲食結構調整重要性的認知，引起患者對自身疾病的高度重視，改變患者行為，提高患者自我管理能力[20]。

綜上，糖尿病患者實施基于MMC的綜合管理，有利于患者血糖和并發癥的控制。