血管介入治療顱內動脈瘤的臨床效果＊

李儒燁 齊斐 陳超 常樂 馮世波

顱內動脈瘤屬于腦血管疾病，發病因素主要以先天性因素、動脈硬化、感染等為主，本病也是引起自發性蛛網膜下腔出血的重要原因。患者動脈瘤一經破裂出血，發病急劇，患者多伴有劇烈疼痛、單側眼瞼下垂、瞳孔散大等癥狀[1]，嚴重時可出現頻繁嘔吐、大汗淋漓等危及性命的癥狀，幸存患者仍存在反復出血的可能。顱內動脈瘤夾閉術、血管介入術屬于臨床常見手術，患者疾病進展可經上述兩種手術加以緩解，術后可獲得理想的效果[2]。顱內動脈瘤夾閉術不僅能清除腦內血腫，也能減輕血管痙攣，抑制蛛網膜下腔出血，但此項手術需要開顱治療，操作較為復雜，治療效果可能受到影響[3]。血管介入歸屬于微創技術之一，手術過程對機體創傷較小，手術具有較高的成功率，且操作起來更加方便、安全。鑒于此，本研究對武漢市漢口醫院收治的顱內動脈瘤患者分別實施顱內動脈瘤夾閉術與血管介入手術，旨在對比兩種手術對患者的臨床效果及重要指標的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年5月-2021年5月本院收治的顱內動脈瘤患者108例作為本次研究的對象。納入標準：（1）符合文獻[4]顱內動脈瘤相關診斷標準；（2）發病至手術時間 ＜72 h；（3）臨床資料完整。排除標準：（1）惡性腫瘤；（2）肝腎功能嚴重衰竭；（3）凝血功能障礙；（4）精神疾病；（5）合并其他心血管疾病。依據隨機數字表法將入選患者分為血管組及夾閉組，其中血管組54例，男32例，女22例；年齡51～82歲，平均（67.65±4.21）歲；病灶部位：前交通動脈24例，后交通動脈16例，后循環動脈14例；Hunt-Hess分級：Ⅰ、Ⅱ級34例，Ⅲ、Ⅳ級20例。夾閉組54例，男33例，女21例；年齡52～81歲，平均（67.71±4.31）歲；病灶部位：前交通動脈25例，后交通動脈14例，后循環動脈15例；Hunt-Hess分級：Ⅰ、Ⅱ級37例，Ⅲ、Ⅳ級17例。兩組上述數據相較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。患者、家屬同意本研究，本院倫理委員會同意本研究。

1.2 方法

夾閉組應用顱內動脈瘤夾閉術，方法為：患者行氣管插管后進行全身麻醉，體位以仰臥位為主，選擇頭架，以固定患者頭部，適度將患者同側肩膀抬高，對手術區域實施計劃，選擇碘伏行常規消毒，鋪上4層以上無菌巾單，術前，需完成手術準備工作，完成后開始實施手術。應用翼點入路，于患者顴骨上耳屏前1 cm處，做一切口，弧形，切口長7.5 cm，將皮瓣進行分離，在顳上線與冠狀縫交界處上方鉆孔，位于碟骨嵴2/3處，將其部位磨平，充分顯露顱底視線。在患者的腦膜固定狀態下，將硬膜及側裂池剪開并打開，將外側裂池、頸動脈池與交叉池3處給予分離，在腦脊液釋放的狀態下，降低顱內壓。在前交通動脈處，將瘤頸給予分離，夾閉動脈瘤，調整瘤夾的位置，確定動脈瘤給予閉合，止血完成后，縫合腦膜。術后抗感染治療。

血管組實施血管內介入術，方法為：術前，應用血管造影對患者全身進行全方位評估，了解瘤體大小、位置等情況。在氣管插管的基礎上給予患者全身麻醉，進行為時2 h的全身肝素化。在患者動脈瘤同側股動脈中置入導管，依據血管造影選擇最佳的置管角度，醫生在路徑圖的指引下在患者動脈瘤內、中、外1/3處置入塑性微導管。彈簧圈需選擇合適的，可根據動脈瘤的形態，而后進行填塞，一個彈簧圈填塞完成后，松弛導管導絲，檢查彈簧圈是否穩定，在血管造影的直視下觀察填塞緊密與否，載流動脈通暢與否，若不符合緊密要求則可繼續填塞，填塞至緊密。利用沙袋給予穿刺部位壓迫，術后1 d需要對患者臥床制動。術后行抗感染治療。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）手術效果：比較兩組的手術時間、術中出血量、住院時間。（2）核轉錄因子κB（NF-κB）與基質金屬蛋白酶9（MMP-9）：采取患者空腹靜脈血2 ml，離心靜置，待冰箱中保存，應用酶聯免疫吸附試驗對患者的NF-κB、MMP-9進行檢測。（3）并發癥：比較兩組腦水腫、血管痙攣、顱內感染等并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

數據分析采用SPSS 22.0統計學軟件，手術效果、NF-κB、MMP-9水平等計量資料以（±s）表示，組間相較采用t檢驗，總并發癥發生率等計數資料以率（%）表示，組間相較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義

2 結果

2.1 兩組療效比較

血管組手術時間、住院時間顯著短于夾閉組，術中出血量少于夾閉組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組療效比較（±s）

表1 兩組療效比較（±s）

組別 手術時間（min）術中出血量（ml）住院時間（d）血管組（n=54） 145.89±14.91 42.43±13.93 13.31±3.41夾閉組（n=54） 245.73±17.76 210.69±23.95 21.41±4.36 t值 31.639 44.627 10.754 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組NF-κB、MMP-9水平比較

術前，兩組NF-κB、MMP-9水平相較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3個月，兩組NF-κB、MMP-9水平較術前呈現顯著降低趨勢，且血管組NF-κB、MMP-9水平顯著低于夾閉組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組NF-κB、MMP-9水平比較（±s）

表2 兩組NF-κB、MMP-9水平比較（±s）

*與本組術前相較，P＜0.05。

組別 NF-κB（ng/L）MMP-9（μmol/L）術前 術后3個月 術前 術后3個月血管組（n=54） 2.66±0.79 1.06±0.30* 23.49±4.31 12.77±2.31*夾閉組（n=54） 2.75±0.76 1.75±0.58* 23.50±4.48 17.33±3.68*t值 0.603 7.765 0.012 7.712 P值 0.548 ＜0.001 0.991 ＜0.001

2.3 兩組并發癥發生率比較

血管組、夾閉組的并發癥發生率分別為1.85%、12.96%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較[例（%）]

3 討論

顱內動脈瘤的發病率為2%～3%，血管壁剪應力高的分支部位是本病的誘發區域[5]。組織學所持有的觀點認為，腦動脈瘤的出現主要是血管壁內彈性層纖維減少，顱內動脈瘤一旦出現破裂，則會出現蛛網膜下腔出血，其屬于多見的急性腦血管意外[6]。此類意外一經發生，患者可伴有腦積水、腦血管痙攣等，因為上述疾病，患者可出現偏癱、意識障礙、甚至死亡等嚴重結局[7]。

目前，顱內動脈瘤主要通過手術治療，常見的手術方法有2種，一種為傳統的顱內動脈瘤夾閉術，該術式在臨床中應用較廣，對蛛網膜下腔出血具有抑制作用，能有效清除腦內血腫，減輕血管痙攣，還能預防動脈瘤的再次破裂。優點雖多，但手術需要開顱治療，手術步驟相對復雜，可能誘發蛛網膜下腔的反復出血，影響預后。另一種為血管介入術，是一種微創手術，其廣泛應用于臨床，應用前景比較理想[8-9]。由于本術式屬于微創，其對機體造成的創傷較小，手術成功率高，患者更能得到較好、較快的恢復，整個手術對腦組織的損傷也較小，安全可靠[10]。

理想術式在于減少創傷、手術時間短、術中出血量少，這樣有助于促進患者的快速康復。本研究對比了顱內動脈瘤夾閉術與血管介入術的療效差異，結果顯示，與顱內動脈瘤夾閉術相比，血管介入術的手術時間更短、術中出血量更少，患者的住院時間明顯縮短，并發癥發生率更低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。這證明血管內介入術在具體操作時對患者的創傷較小，操作較簡便，手術時間大大縮短，由于創傷少，患者并發癥少，其住院時間也比行顱內動脈瘤夾閉術更短，手術安全性、有效性均較高。

動脈管壁切應力與顱內動脈瘤的形成、發展等密切相關[11]，而動脈壁會產生慢性炎癥，炎癥的產生可誘發多種動脈性疾病的發病機制，是共同病理學的主要特征。NF-κB是顱內動脈瘤形成過程中的關鍵分子，顱內動脈瘤初期，NF-κB可被激活，上調下游基因的表達，大量炎性細胞附在動脈瘤血管壁中，誘導平滑肌細胞和血管壁內皮細胞分泌發生改變，可對動脈管壁造成一定的破壞作用[12]。

MMP-9主要由上皮細胞和巨噬細胞所產生，在很多動脈瘤疾病中，其MMP-9水平呈不同程度增高趨勢，其參與著顱內動脈瘤的發生、發展。本研究結果顯示，術后3個月，兩組的NF-κB、MMP-9較術前呈明顯降低趨勢，且血管組的NF-κB、MMP-9水平低于夾閉組（P＜0.05）。這說明，血管介入術能明顯改善患者體內NF-κB及MMP-9水平，有效阻止動脈瘤的破裂和持續發展，而手術創傷較小，NF-κB等指標恢復更快，有助于開展后續治療。

綜上所述，血管介入術治療顱內動脈瘤效果理想，縮短患者手術時間與住院時間，有助于促進臨床指標的快速恢復，術后并發癥少，安全性高。