胃鏡聯合腹腔鏡治療對老年胃間質瘤患者的影響

林國鋒 顧飛騰 林曦

胃間質瘤作為消化內科臨床治療常見的非上皮源性腫瘤，近年來發病率有升高趨勢。有報道表明，胃間質瘤的發生率占胃腸道腫瘤的15%～20%，患者在早期沒有明顯的臨床癥狀，伴隨病情的發展，多數患者的典型癥狀為腹部疼痛、腹脹、消化道出血。患者發病時如果未及時給予治療，將會給其身體健康與生活質量造成嚴重的影響。大量研究表明，胃間質瘤易發生病變，因此，早期的治療具有重要的意義[1]。傳統治療手段為開腹手術，但是術后患者易發生并發癥，預后恢復受到了影響[2]。近幾年來，微創技術得以發展，針對胃間質瘤采用腹腔鏡手術治療得以實現，但針對病灶體積較小，處于特殊位置的間質瘤，腹腔鏡在定位與確定切除區域仍存在一定困難[3-4]。莆田學院附屬醫院針對這一問題的解決采用了胃鏡聯合腹腔鏡治療，實踐表明與開腹手術相比優勢明顯，內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2015年1月-2021年7月本院收治的72例老年胃間質瘤患者。納入標準：（1）經CT斷層掃描、核磁共振成像（MRI）等檢查確診；（2）腫瘤直徑不大于5 cm；（3）患者身體狀況較好；（4）無手術禁忌證；（5）未遠處轉移；（6）年齡大于60歲。排除標準：（1）由于腫瘤發生破潰或有出血不能實施手術；（2）有腹部手術史；（3）合并其他消化道腫瘤；（4）血管、周邊臟器受侵致使切除困難；（5）腫瘤上界距離賁門小于 2 cm；（6）并有高血壓、糖尿病并發癥。將接受開腹手術治療的患者歸為參照組，接受胃鏡聯合腹腔鏡治療的患者歸為試驗組，每組36例。兩組基本資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性，見表1。患者均完全知情同意，并簽署知情同意書，本研究已獲本院倫理委員會批準同意。

表1 兩組基本資料比較

1.2 方法

參照組采用開腹手術治療。患者取仰臥位，術前行全身麻醉與氣管插管，麻醉起效以后，于腹部正中處作長度約為10 cm切口，選擇相應的手術形式（胃楔形切除、遠端胃部切除、近端胃部同試驗組），切除過程中一致依次切開皮膚與皮下組織后，暴露出腫瘤后切除。術后常規留置胃管，施胃腸減壓術，待患者胃腸功能徹底恢復后，拔出胃管。常規抗生素抗感染治療，止痛藥劑實施鎮痛治療。

試驗組采用胃鏡聯合腹腔鏡治療。患者取仰臥體位，全身麻醉后，完成CO2氣腹的建立，氣腹壓力維持在14～16 mmHg。在患者左右鎖骨中線距肋緣下5 cm處依次做5、10 mm的穿刺孔。于劍突正中下方6 cm處作5 mm穿刺孔，置入腹腔鏡。借助腹腔鏡探查腹腔內的情況，同時順患者口腔放入胃鏡，定位腫瘤的位置，根據探查結果選擇相應的手術形式。針對生長于胃竇前壁、胃底、胃體位置的腫瘤，采取胃壁楔形切除術：直接觀察腫瘤病灶處及周圍淋巴結，使其充分游離，根據腫瘤位置的不同選取相應的切除方式，如位于胃體的腫瘤可直接切除，位于胃底的腫瘤需先切斷胃結腸韌帶、脾胃韌帶等，再將胃壁翻轉后行胃楔形切除術，位于胃壁的腫瘤需先將肝胃韌帶、胃結腸韌帶、脾胃韌帶等切除后再予以切除。檢查創面有無出血情況，若有出血情況可用單極電凝做止血處理；針對生長于食管胃結合處的腫瘤采用近端胃切除術，分離胃結腸韌帶，切開脾胃韌帶與小網膜囊，游離胃底，腫瘤切除后食管胃吻合；針對胃竇及胃遠端的腫瘤采用遠端胃切除術：術前對患者進行相關檢查，進腹探查，查看其他器官有無轉移。探查腫瘤及周圍胃組織，能否切除，在能切除基礎上切除距離腫瘤5 cm以上的邊緣的胃組織。打開胃結腸韌帶，剝離大網膜，下拉橫結腸、大網膜的橫結腸附著處。對右血管和主動脈進行切斷結扎，對胃大彎、幽門下、幽門上、胃左動脈、賁門右和胃小彎處的淋巴結進行清掃，最后將胃拉出至腹腔，沖洗腹腔，放置引流管，關閉腹腔。體積較小腫瘤采用超聲刀將腫瘤與周圍韌帶、網膜、胃壁血管斷開，然后切除腫瘤，體積較大腫瘤聯合胃鏡，避免過多切除正常胃壁組織，胃鏡引導檢查食管內有無狹窄、切緣部分有無滲血。無狹窄與滲血后可以閉合切口。術后常規留置胃管，施胃腸減壓術，待患者胃腸功能徹底恢復后，胃管拔出。使用抗生素常規抗感染，使用止痛藥鎮痛治療。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）圍手術期指標：對比兩組術中出血量、手術時間、住院時間。（2）術后恢復情況：對比兩組術后恢復情況，包括獨自下床活動時間、拔除胃管時間、首次肛門排氣時間。（3）并發癥：比較兩組術后并發癥，包括切口感染、腸梗阻、吻合口瘺、肺部感染。（4）病理檢測及免疫組化結果：對比術后兩組腫瘤標記物CD117+、CD34+、DOG-1+及病理檢測結果（良惡性）。（5）復發風險：對比兩組術后復發風險，采用Fletcher風險評分，依據美國國立衛生研究院2002年發布Fletcher風險等級標準進行評分。判定基于腫瘤直徑與細胞核分裂。極低風險標準：病灶腫瘤直徑＜2 cm，細胞核分裂（/50HPF）＜5；低度風險標準：腫瘤直徑2～5 cm，細胞核分裂（/50HPF）＜5，中度風險標準：腫瘤直徑2～5 cm，細胞核分裂（/50HPF）5～10；高度風險標準：腫瘤直徑＞5 cm，細胞核分裂（/50HPF）＞10。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 23.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較

試驗組手術時間長于參照組，術中出血量少于參照組，住院時間短于參照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組圍手術期指標比較（±s）

表2 兩組圍手術期指標比較（±s）

組別 術中出血量（ml）手術時間（min）住院時間（d）參照組（n=36） 64.63±10.58 92.25±16.87 8.92±3.25試驗組（n=36） 36.54±8.18 119.25±21.31 6.27±2.13 t值 12.245 5.787 3.951 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組術后恢復情況比較

試驗組獨自下床活動時間、拔除胃管時間、首次肛門排氣時間均早于參照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后恢復情況比較（±s）

表3 兩組術后恢復情況比較（±s）

組別 首次肛門排氣時間（h）拔除胃管時間（d）獨自下床活動時間（d）參照組（n=36） 73.42±18.61 4.02±0.82 1.13±0.31試驗組（n=36） 46.92±15.14 3.08±0.76 0.96±0.25 t值 6.442 4.903 4.903 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.012

2.3 兩組并發癥比較

試驗組并發癥發生率為2.78%，低于參照組的19.44%（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組并發癥比較[例（%）]

2.4 兩組病理檢測及免疫組化結果比較

兩組CD117+、CD34+、DOG-1+率及良惡性率比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組病理檢測及免疫組化結果比較[例（%）]

2.5 兩組復發風險比較

兩組極低風險、低度風險、中度風險占比比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表6。

表6 兩組復發風險比較[例（%）]

3 討論

胃間質瘤作為一種臨床常見的胃黏膜下腫瘤，具有高發病率、高致死率的特點。既往臨床數據顯示有20%～35%的胃間質瘤為惡性腫瘤，一經確診，就要立即實施治療[5-7]。由于胃間質瘤對于放化療存在較低的敏感性，因此當前臨床治療方式多采用手術治療。傳統的開腹手術治療雖然治療效果較為良好，但是存在創傷面積大等缺點，對于耐受性較差的老年患者來說并不適用[8-9]。近年來，臨床診療技術地實現了很大的進步，隨著微創技術的成熟，腔鏡輔助術式在胃間質瘤中得以廣泛應用。腹腔鏡術式具有創傷面積小、術后恢復快等優勢，但其應用存在局限性，特別是對于小體積腫瘤的切除及對于生長于腔內的腫瘤實施定位存在較大的難度。比如處于幽門、賁門附近的腫瘤單純實施腹腔鏡術易導致幽門狹窄、賁門狹窄等。而單純采用胃鏡切除小直徑腫瘤與生長于局限位置的胃間質瘤具有較好的應用效果，但是此方法的缺陷是手術切除不能保證完整性，術后易導致延遲性穿孔[10-11]。

聯合手術治療是外科手術中應用較為廣泛且有效的方式之一，既能夠彌補不同手術方式的缺陷，還能夠綜合各自的優勢，降低手術風險，提高診療效果。例如韓剛等[12]在研究中指出，腹腔鏡與胃鏡是近年來發展起來的微創技術，胃鏡可以對腫瘤病灶進行輔助定位，實時觀察胃腔內環境，再加上腹腔鏡的輔助，可以有效避免和減輕手術器械對胃腔的傷害，兩者聯合可以進一步提高手術的精確性，減少手術損傷，提高手術安全性和有效性。趙向東[13]認為胃間質瘤生長情況復雜，單獨使用腹腔鏡手術容易引起腫瘤破裂，難以做到根治性切除，術后并發癥較多，不推薦單獨使用。而腹腔鏡聯合胃鏡則能融合二者優勢，在切除病灶的同時能最大限度地保留正常的胃組織，方便實現無張力切除瘤體，使得腫瘤切口風險大幅降低，有效避免復發。這些研究均表明聯合手術治療胃間質瘤具有十分顯著的臨床效果，本文納入72例胃間質瘤患者進行進一步研究，最終研究結果顯示，試驗組手術時間長于參照組，術中出血量少于參照組，住院時間短于參照組（P＜0.05）；試驗組獨自下床活動時間、拔除胃管時間、首次肛門排氣時間均早于參照組（P＜0.05）；試驗組并發癥發生率為2.78%，低于參照組的19.44%（P＜0.05）。分析具體原因可知，胃鏡聯合腹腔鏡技術一方面可以對腫瘤更好定位，鏡頭通過多角度旋轉，可以提升圖像的清晰度，消除了單純使用腹腔鏡視野范圍有限的不足，有利于減少術中出血量，促進術后恢復。另一方面減少了術中反復操作對于腸管產生的牽拉刺激，降低了胃出血、腸管損傷發生的可能性，可以保證安全性[14-15]。同時兩組 CD117+、CD34+、DOG-1+率及良惡性率比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組極低風險、低度風險、中度風險占比比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。說明了胃鏡聯合腹腔鏡具有可行性，可以保證腫瘤在完整的前提下將其切除。郭磊等[16]也在研究中發現，腹腔鏡聯合胃鏡實施胃間質瘤切除術具有較高的安全性和有效性，術中創傷小，術后康復快。本次研究由于樣本數量和觀察時間有限，治療結果不足以代表所有患者情況，最優治療方式還需進一步試驗與探索，相關理論的研究也仍需進一步完善。

綜上所述，針對胃間質瘤的治療，采用胃鏡聯合腹腔鏡可以減少手術創傷，并發癥發生率較低，體現出安全性與可行性，有利于促進患者康復，可在臨床中進一步推廣。