rTMS聯合TOT在腦癱患兒中的應用效果

陳鍵蕊

腦癱（cerebral palsy，CP）是一種常見兒科疾病，患兒多伴有運動障礙、語言障礙等，嚴重者可造成終身殘疾，極大影響患兒身體功能，增加家庭負擔[1]。因此，如何促進CP患兒各項功能康復是研究重點問題。對于CP患兒，臨床注重改善其運動功能，任務導向性訓練（task-oriented training，TOT）基于運動控制理論，依照患兒實際情況制定訓練任務，協助患兒達到訓練目標，最終取得改善運動功能的效果[2]。重復經顱磁刺激（repeated transcranial magnetic stimulation，rTMS）作為一種常用物理療法，在磁場效應的作用下，可提高有關組織興奮性，促進腦內代謝，減輕機體功能障礙[3]。二者有效性均已被臨床實踐證實，但二者聯用效果缺乏報道。基于此，本研究給予CP患兒rTMS、TOT聯合干預，探討其對患兒語言功能、運動功能等的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019年4月-2021年9月福州兒童醫院接受康復治療的81例CP患兒。納入標準：符合文獻[4]《中國腦性癱瘓康復指南（2015）：第一部分》中CP診斷標準，經腦電圖、頭部MRI等檢查證實；依從性優良；生命體征平穩；有能力配合治療；近期未接受過有關治療。排除標準：伴有顱內感染、先天肢體功能障礙、心肝腎等重要臟器疾病、免疫及血液系統疾病；伴有顱內壓升高或內分泌代謝異常；合并癲癇；體內植入金屬；臨床資料缺失。按照治療方法將其劃分為單一組（n=39）和聯合組（n=42）。單一組男女比例為23∶16；年齡 2.5～11.0歲，平均（6.23±1.61）歲；疾病分類：7例不隨意運動型，28例痙攣型，4例共濟失調型；體重 12.2～40.7 kg，平均（26.12±6.88）kg。聯合組男女比例為27∶15；年齡3.0～11.5歲，平均（6.79±1.82）歲；疾病分類：6例不隨意運動型，33例痙攣型，3例共濟失調型；體重11.9～41.3 kg，平均（27.44±5.26）kg。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

兩組均予以常規藥物治療，包括調節神經功能、營養腦細胞等。

1.2.1 單一組 予以TOT干預，訓練項目包括坐起、站起、行走、爬行、翻身、頭部控制、坐位保持、坐位平衡、站位平衡等，康復師選擇患兒適合的項目進行訓練，觀察患兒運動表現，找出異常之處，并結合實際需求，制定具體任務，如畫畫、喝水、投幣、吃飯等，任務難度不宜過高，以患兒稍加努力能做到為宜，將任務作為導向引導患兒進行康復訓練，將患兒家屬納入訓練過程，幫助患兒加強練習，30 min/次，2次/d，共3個月。

1.2.2 聯合組 在單一組基礎上予以rTMS干預，儀器選用武漢依瑞德醫療設備新技術有限公司提供的YDR CCY-Ⅰ型磁場刺激儀，刺激模式選擇治療模式，刺激部位為腦部皮質運動區，刺激頻率設置為 5 Hz，刺激強度設置為 200～400 Gs，持續刺激時間為2 s，每次間隔10 s，共重復100次，患兒取坐位，若難以保持坐姿，由家屬抱在懷中，交替刺激兩側皮質運動區。5次/周，20 min/次，治療3個月。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 運動功能 使用GMFM評定兩組治療前及治療3個月后運動功能，包括坐位能區（0～60分）、臥位與翻身能區（0～51分）、爬和跪能區（0～42分）、行走與跑跳能區（0～72分）、站立位能區（0～39分）5個項目，得分與運動功能成正比[5-6]。

1.3.2 語言功能 使用兒童語言發育遲緩檢查評價法（S-S法）評定兩組治療前及治療3個月后語言功能，包括語言理解（0～100分）、表達功能（0～100分）2個項目，得分與語言功能成正比[7-8]。

1.3.3 臨床療效 根據粗大運動功能測試量表（GMFM）評估兩組治療3個月后療效。顯效：GMFM評分提高＞20%；有效：GMFM評分提高6%～20%；無效：GMFM評分提高＜6%[9]。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組運動功能比較

治療前，兩組坐位、臥位與翻身、爬和跪、行走與跑跳、站立位能區評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05），治療3個月后，兩組坐位、臥位與翻身、爬和跪、行走與跑跳、站立位能區評分均升高，且聯合組坐位、臥位與翻身、爬和跪、行走與跑跳、站立位能區評分均高于單一組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組運動功能比較[分，（±s）]

表1 兩組運動功能比較[分，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05。

時間 組別 坐位能區 臥位與翻身能區 爬和跪能區 行走與跑跳能區 站立位能區治療前 聯合組（n=42） 28.31±2.45 34.50±3.08 19.35±1.73 22.48±2.23 18.98±2.31單一組（n=39） 29.04±2.78 35.38±3.46 20.02±2.05 23.27±2.68 19.76±2.76 t值 1.256 1.211 1.594 1.446 1.383 P值 0.213 0.230 0.115 0.152 0.171治療3個月后 聯合組（n=42） 36.69±3.82* 44.67±4.69* 27.37±3.24* 51.24±5.06* 30.88±4.26*單一組（n=39） 33.14±3.15* 38.22±3.91* 23.26±2.64* 43.18±2.73* 26.11±3.24*t值 4.543 6.695 6.230 8.824 5.639 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組語言功能比較

治療前，兩組語言理解與表達功能評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療3個月后，兩組語言理解與表達功能評分均升高，且聯合組語言理解與表達功能評分均高于單一組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組語言功能比較[分，（±s）]

表2 兩組語言功能比較[分，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 語言理解表達功能治療前 治療3個月后 治療前 治療3個月后聯合組（n=42） 46.26±6.17 57.72±9.50* 35.79±4.03 46.62±5.13*單一組（n=39） 48.30±6.68 52.63±7.46* 36.81±4.56 41.01±4.86*t值 1.429 2.668 1.068 5.044 P值 0.157 0.009 0.289 ＜0.001

2.3 兩組臨床療效比較

治療3個月后，聯合組治療總有效率（92.86%）高于單一組（76.92%）（P＜0.05），見表3。

表3 兩組臨床療效比較[例（%）]

3 討論

CP的誘發因素眾多，主要與早產、圍產期腦部缺氧、缺血造成的臟器與神經系統發育不完全相關[10]。康復鍛煉是治療CP重要手段，TOT是在特定任務環境中融入運動訓練，制定適當目標，并分階段調整訓練難度，激發患兒訓練動機，刺激肌肉收縮，同時給予患兒內外部反饋，達到改善運動控制的訓練方式[11]。但臨床實踐指出，TOT具有耗精力、耗時、內容枯燥等不足，對于部分患兒來說總體療效欠佳[12]。伴隨醫療技術與儀器的不斷成熟，物理療法在CP的治療中得到廣泛應用。rTMS屬神經刺激技術，借助磁場產生的感應電流，刺激深處腦部組織，改變神經細胞興奮性，影響神經細胞代謝及其功能，從而影響腦功能區，應用于腦功能障礙疾病收益顯著[13]。

王黎帆等[14]研究結果顯示，采用rTMS治療CP效果肯定，利于恢復患兒運動功能、語言功能、社交功能。本研究中，治療3個月后，聯合組治療總有效率（92.86%）高于單一組（76.92%）（P＜0.05），坐位、臥位與翻身、爬和跪、行走與跑跳、站立位能區評分均高于單一組（P＜0.05），可見rTMS聯合TOT治療CP效果顯著，可促進患兒運動功能改善。這是由于TOT將康復訓練內容與日常生活中功能性動作結合，設置特異性任務，通過完成具體任務，可提高中樞神經系統網絡活性，促進腦功能重塑，且能增加骨骼肌含量，改善肌力、運動協調性，減輕運動功能障礙，rTMS可防止健側大腦皮層過度興奮，減輕其對患側大腦皮層的抑制，提升患側大腦皮層興奮度，從而平衡雙側大腦皮層興奮度，利于提高中樞神經系統適應力、修復力，促進運動功能恢復，二者聯用可發揮協同作用，更好地改善患兒運動功能。顳葉、額葉是言語表達、聽覺理解區，rTMS通過刺激顳葉與額葉皮質，能激活該區域有關功能[15-17]。故本研究顯示，治療3個月后，聯合組語言理解與表達功能評分均高于單一組（P＜0.05），提示rTMS聯合TOT不僅能促進CP患兒運動功能發育，還能改善語言功能。

綜上所述，rTMS聯合TOT治療CP患兒能改善運動與語言功能，臨床效果突出，加之rTMS無創、無痛的特點，易于患兒接受，可在臨床大力推廣。但此次研究存在不足之處，即觀察時間僅3個月、選取病例數較少、單中心研究，故有待進行大樣本、多中心、長時間的臨床試驗，進一步證實rTMS在CP患兒中的效用。