加味苓桂術甘湯治療老年無癥狀性心肌缺血的臨床效果

刁志寧

無癥狀性心肌缺血是冠心病的一種類型，發病后無明顯臨床癥狀，但心電圖是心肌缺血的客觀表現[1]。冠心病患者相關特征容易被忽略，只有少部分人發病時伴有胸痛等癥狀，大多數都屬于無癥狀猝死。通過診斷可觀察到患者各項指標出現異常，進一步確診為冠心病無癥狀性心肌缺血[2]。目前冠心病多為西藥治療，其優勢在于見效快，但長期服用可能會對肝腎等造成直接傷害，也會產生一定的毒性反應。中藥治療以養輔治，內外調理，能減少西藥對人體內部損害，還可辨證施治、增強療效。加味苓桂術甘湯近年來越來越多應用于心血管疾病臨床治療當中，本研究將90例患者隨機分組，將單純西藥治療與西藥治療聯合加味苓桂術甘湯治療的效果進行對照分析，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取興化市中醫院2019年1月-2021年12月90例老年無癥狀性心肌缺血患者作為本次研究對象。納入標準：符合缺血性ST段判斷標準，（1）ST段呈水平型或下斜型壓低0.1 mV（J點后80 ms）；（2）ST 段發生改變持續 ＞60 s；（3）下次發作時間需在前次ST段下移恢復到基線后，間隔＞60 s。排除標準：（1）其他能引起心電圖ST-T改變的心血管疾病；（2）合并其他系統嚴重疾病；（3）對該藥物過敏；（4）治療期間同時服用其他藥物。依據方法差異將其分為觀察組和對照組，各45例。其中觀察組男28例，女17例；年齡62～78歲，平均（70.26±3.24）歲。對照組男25例，女20例；年齡60～82歲，平均（71.21±4.45）歲。兩組上述資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。患者簽署知情同意書，本研究已經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組采用常規西藥治療，均為口服藥物，包括美托洛爾（石家莊以嶺藥業股份有限公司，國藥準字 H20065355），50 mg/次，1次 /d；阿托伐他汀（輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20051407），10 mg/次，1 次 /d；阿司匹林腸溶片（Bayer S.p.A.，國藥準字 J20080078），100 mg/次，1次 /d；同時指導患者控制血壓血糖等。觀察組在常規西藥治療基礎上給予加味苓桂術甘湯，方劑主要包括：桂枝、丹參各15 g，白術、黨參、干姜、薤白、炙甘草、淫羊藿各10 g，茯苓30 g。同時結合患者癥狀進行加減，若脾虛甚者加黨參、黃芪、砂仁、陳皮各5 g；腎陽虛甚者，重用桂枝，加附子、巴戟、補骨脂各5 g；血瘀者，重用益母草，加丹參、三七各5 g；水腫甚者，重用茯苓，加豬苓各5 g；血壓高者，加石決明、鉤藤各10 g。水煎服，取汁200 ml，分早晚2次服用，1劑/次，2次/d。

兩組均持續治療14 d。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）臨床療效：比較兩組臨床療效，評價標準，顯效：心功能恢復正常；有效：心功能恢復程度＞50%；無效：未達上述標準[3]。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。（2）動態心電圖：采用北京先鋒眾誠醫療設備有限公司生產的24 h動態心電記錄器監測治療前后兩組動態心電圖變化，包括心肌缺血總陣次、ST段壓低持續時間、心肌缺血閾值變異性。（3）心率變異性：采用上海涵飛醫療器械有限公司生產的芬蘭MEGA心率變異性測試儀測定，包括竇性心搏RR間期標準差（SDNN）、每5分鐘平均正常RR間期標準差（SDANN）、相鄰RR間期差值平方根（rMSSD）。（4）安全性：比較兩組用藥安全性，包括胃腸道不適及皮疹。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 20.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后，對照組總有效率為68.89%（31/45），觀察組總有效率為88.89%（40/45），觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組動態心電圖比較

治療前兩組心肌缺血總陣次、ST段壓低持續時間、心肌缺血閾值變異性比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后觀察組心肌缺血總陣次、ST段壓低持續時間、心肌缺血閾值變異性均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組動態心電圖比較（±s）

表2 兩組動態心電圖比較（±s）

*與本組治療前比較，P＜0.05。

治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=45） 6.57±1.86 5.42±1.26* 30.04±1.52 20.23±3.24* 44.36±4.37 40.49±3.23*觀察組（n=45） 6.23±1.74 3.84±0.83* 29.87±1.89 14.15±3.87* 43.78±4.64 36.67±3.05*t值 0.895 7.025 0.470 8.081 0.610 5.768 P值 0.186 0.000 0.320 0.000 0.272 0.000組別 心肌缺血總陣次（次）ST段壓低持續時間（min） 心肌缺血閾值變異性（%）

2.3 兩組心率變異性比較

治療前兩組SDNN、SDANN、rMSSD比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組SDNN、SDANN、rMSSD均高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組心率變異性比較[ms，（±s）]

表3 兩組心率變異性比較[ms，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05。

治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=45） 95.16±10.74 103.23±10.67* 110.53±12.36 118.46±12.62* 42.76±3.52 44.89±2.24*觀察組（n=45） 96.37±10.07 112.46±12.35* 109.25±12.98 130.74±12.37* 43.12±4.04 47.23±2.16*t值 0.551 3.794 0.479 4.662 0.451 5.044 P值 0.291 0.000 0.633 0.000 0.327 0.000組別 SDNN SDANN rMSSD

2.4 兩組安全性比較

兩組均未發生嚴重不良反應，其中對照組出現2例胃腸道不適，1例皮疹，發生率為6.67%；觀察組發生胃腸道不適、皮疹各1例，發生率為4.44%，經對癥處理后癥狀消失，未影響正常用藥。兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.212，P=0.645）。

3 討論

無癥狀性心肌缺血是由于冠心病導致的心肌缺血缺氧等病理改變，引起患者異常心電活動，但心絞痛等綜合征并未產生，被稱為無癥狀心肌缺血。心肌缺血臨床表現包括胸部疼痛、心悸、氣促等，多數老年患者無明顯臨床癥狀[4]。由于無癥狀的特點，臨床上容易被忽視，缺血程度較輕時，患者自身沒有主觀癥狀，單通過客觀檢查已有心肌機械活動異常，加之多數老年人動脈硬化，血管彈性差，疼痛感覺較遲鈍，嚴重時會導致意外發生[5]。

常規治療主要選取西藥治療，美托洛爾可降低心肌氧耗、減慢心室率、調節血壓、拮抗交感、改善心衰患者預后，阿司匹林可抗血小板聚集，阿托伐他汀可降脂、改善血管內皮功能、抑制血管平滑肌細胞增殖、穩定動脈斑塊等。該治療方法主要通過改善心肌耗氧，起到防止粥樣斑塊病變，促進冠狀動脈側支循環建立的目的。本次研究結果顯示，觀察組總有效率為88.89%（40/45），高于對照組的總有效率 68.89%（31/45）（P＜0.05），提示采用常規西醫結合加味苓桂術甘湯治療老年無癥狀性心肌缺血療效確切。另外兩組均未發生嚴重不良反應，其中對照組出現2例胃腸道不適，1例皮疹，發生率為6.67%；觀察組發生胃腸道不適、皮疹各1例，發生率為4.44%，經對癥處理后癥狀消失，未影響正常用藥。兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），說明聯合用藥安全性尚可。

冠心病在中醫上屬于“心痛”等范疇，針對該病中醫上主要治療方法為活血化瘀、行氣開郁。加味苓桂術甘湯中茯苓健脾利水、化痰化飲、安神定心[6]。脾主升清，雖喜燥惡濕，但易生濕；胃受盛、腐熟水谷，也喜燥惡濕，但易化熱化燥，白術性溫，可歸脾經和胃經，健脾益氣、燥濕利水、利尿止汗。白術加茯苓聯合應用時，白術健脾益氣，燥濕利水；茯苓味淡、性甘平，可淡滲利濕，歸心、肺、脾、腎，可將不能氣化的水排出身體[7]。桂枝具有散寒解表、溫通經脈、通陽化氣功效，主要用于外感風寒、胸痹、水腫等病癥治療。黨參具有益氣補中等作用。薤白可溫中健胃、理氣寬胸，具有辛散苦降、溫通滑利之功效，主要治療胸痹等。干姜可溫中祛寒。淫羊藿可補腎壯陽、除濕祛風[8]。丹參活血化瘀、養血安神。炙甘草具有治療心悸、浮腫等作用，可調和諸藥。以上諸多藥材共同作用，可有效益氣利水，改善心肌缺血，增強療效。

動態心電圖可發現常規心電圖檢查不易發現的癥狀，其臨床意義在于能夠明確診斷心律失常、心肌缺血，確定陣發性昏厥及眩暈的原因，評定心血管疾病患者住院期間的日常生活能力，為患者做好預后工作，還可對心肌缺血藥物效果做出客觀評價[9]。本研究中依據動態心電圖情況發現，治療后觀察組心肌缺血總陣次、ST段壓低持續時間、心肌缺血閾值變異性均低于對照組（P＜0.05），表明加味苓桂術甘湯可減少心肌缺血總陣次，減短ST段壓低持續時間。這主要源于，經現代藥理學證實，茯苓可增強人體免疫力，促進血液循環，增強心肌收縮力；白術擴張血管、抗血凝；桂枝有抗菌利尿作用，其中桂皮油可健胃、強心，桂皮醛可抗驚厥[10]。黨參鎮靜解痙、降血壓，從而改善心功能；丹參可使心肌收縮力增強，心功能得到改善，同時不會使心肌耗氧量增加，增加血流及心肌血流量，對于心血管疾病有較好療效[11]。

心率變異性通過主次心跳周期差異反映心率變化情況，可通過神經體液因素調節心血管系統判斷病情，對預測心血管疾病發生具有重要價值[12]。冠心病患者心率變異性晝夜節律減弱，在凌晨時會將交感神經激活，同時促使心肌耗氧量增加，導致心臟疾病意外發生，反映冠狀動脈心肌缺血與心率變異性存在聯系[13]。本次研究中心率變異性主要體現在心跳周期的差異變化，治療后，觀察組SDNN、SDANN、rMSSD均高于對照組（P＜0.05）。說明對照組無癥狀心肌缺血調節效果沒有觀察組理想，加味苓桂術甘湯治療可減小心跳周期的差異變化，對心率變異性有明顯改善作用，考慮可能與加味苓桂術甘湯有效增強心肌收縮力、改善心肌缺血有關，能夠減少心肌耗氧量、抑制交感神經興奮性，但具體作用機制尚需進一步探討。

綜上所述，加味苓桂術甘湯治療老年無癥狀性心肌缺血，效果顯著，能夠改善心率變異性，值得臨床運用或推廣。