全科臨床思維在住院醫師規范化培訓中的應用

張陽陽，李妍妍

（南京醫科大學第一附屬醫院 a.全科醫學科；b.臨床醫學研究院，江蘇 南京 210029）

全科醫生是承擔基層健康“守門人”的角色，在基本醫療衛生服務中起著十分重要的作用。黨的十九大報告指出，“加強基層醫療衛生服務體系和全科醫生隊伍建設。”2020年，我國全科醫生培養制度基本建立，畢業后醫學教育的全科住院醫師規范化培訓培養出大量的全科醫師，是國家衛生健康政策的方針。全科住院醫師培訓的目標是培養能看病、看好病的合格的全科醫師，重點是提高臨床診療能力。全科醫生每天的工作是在基層接診大量的患者或接待健康人群，幫助處理疾病或咨詢健康問題，進行連續性的健康管理、預防性照顧、改善就醫遵醫行為。臨床思維是臨床診療工作的核心和靈魂，作為一名優秀的全科醫生應具備系統性、整體性的思維方式，為廣大居民提供全面、合理的全科醫療服務。

一、全科專業收治疾病特點

隨著我國人口老齡化，社會經濟發展帶來疾病譜改變，隨著醫學模式的轉變、醫療費用支出快速增長、人民群眾健康意識的增強，全科醫學專業應運而生。全科醫生診治的患者病種復雜、年齡跨度大、服務范圍廣泛，許多病例以癥狀學就診，臨床表現不典型，許多疾病處于早期或未分化階段，多病共存。以前，診斷學教師上課要盡量以“一元論”進行診斷，然而“一元論”可能無法完全解釋全科收治疾病病患的病情全貌。例如一位老年人呼吸困難，經一系列的診療活動明確為心功能不全，同時患者伴隨嚴重的貧血。一位消化道出血的病人出現血漿D-二聚體進行性升高，經排查合并雙下肢深靜脈血栓。全科病人許多伴有合并多系統多器官損害，多病共存；高血壓患者可能伴隨焦慮、抑郁癥狀及長期支付高昂醫藥費的經濟負擔；還有大量心理、精神疾患病人伴隨軀體癥狀，許多有軀體癥狀的病人經醫生檢查、判斷，明確沒有明顯陽性體征及輔助檢查異常，故而難以診斷軀體性疾病。健康問題或疾病的成因和影響是由多因多果、多維度決定的，可能涉及生物、心理、精神、家庭、社會、經濟、文化、政治等諸多因素，以及以上多因素相互關聯及影響，成因錯綜復雜。以上全科專業特點決定與其他專業是不同的，同時對于剛踏入臨床工作的全科住院醫師（5+3模式），面對眾多復雜的臨床資料往往難以應對。

二、臨床思維與全科臨床思維

臨床思維是臨床醫生在診治疾病的過程中，對疾病進行調查、分析、綜合、判斷、推理等一系列的思維活動，從而認識疾病的本質。現代醫學科技高度發達，先進醫療設備及技術層出不窮，大大提高了醫療診斷治療服務能力，但是醫療質量的高低很大程度上取決于臨床思維的優劣，如果沒有良好的臨床思維，就不可能有良好的醫療決策，可見臨床思維是醫療工作的核心。無論全科專業還是其他專業，加強臨床思維能力的培養是住院醫師規范化培訓的重中之重。全科臨床思維基于全科專業的自身特點，有其獨特性。

社區醫院接診的醫療條件有限，社區醫生很大程度上需要通過認真細致的病史采集，得出最有可能的診斷。其實采集病史就是一個體現臨床思維的過程，與患者交談、詢問病情，結合視、觸、叩、聽等物理診斷的方法；同時，全科就診患者的主訴較多，復雜多樣，給全科醫師帶來不少的困擾，容易產生誤診、漏診、遺漏重要疾病從而危及患者的生命健康。因此，全科醫生在日常工作接診患者時，應該加強對病史采集的訓練，通過調查、綜合、分析、判斷、推理得出診斷或判斷健康問題，這無不需要正確、縝密的全科思維。采集病史及體格檢查的基本功十分重要，在全科專業住院醫師培訓中應該引起足夠重視。

三、全科思維與專科思維

專科思維以疾病為中心，關注生物學上的病理生理過程，注重治療，常常需要運用高端儀器設備，專科技術，和高昂的費用才能解決患者的臨床問題。全科思維著眼于人，以人為中心，本著“生物—心理—社會”醫學模式，通過全科醫生的溝通問診查體及簡單的輔助檢查，列出患者所有健康問題，并給予預防、治療、教育、管理等建議，改善患者就醫行為，注重于醫學照顧，是一種可及性、連續性、綜合性、團隊性醫療服務。例如高血壓病人血壓控制不佳，專科醫生可能更多關注患者是否服用降壓藥、種類及是否規律服用，是否繼發性高血壓或惡性高血壓等，可能給患者安排專科檢查進行逐項排除。全科醫生從患者飲食睡眠習慣、家庭情況、社會關系、情緒、精神等層面入手，發現患者近期工作壓力較大、夜間睡眠欠佳以致血壓升高，經開導患者配合抗焦慮藥物治療后血壓很快控制平穩，避免出現大量高額費用的專科檢查，減輕了患者的經濟負擔和心理負擔。所以在全科住培醫生帶教中，指導學員本著“生物—心理—社會”醫學思維模式，全方位分析患者病情，為患者減輕病痛。

四、全科臨床思維的應用與實踐

全科臨床思維特征是以人為中心、以問題為導向、以證據為基礎。在全科住培醫生帶教過程中，堅持以人為中心，西方醫學之父希波克拉底的名言“了解病人是什么樣的人，遠比他們患了什么病重要得多”。全科醫生和病人溝通時會主動了解患者的背景，如家庭、社會關系、性格、愛好等。在問診過程中采用RICE或BATHE模式，拉近醫生與患者的距離，以“同理心”對待患者，共情、安慰患者，充分體現以人為中心的全科服務理念。使得患者更容易消除顧慮，吐露心聲，提高醫療服務效率。例如一位老年體檢發現肺結節，患者每天心事重重，吃不下睡不好。全科醫生接診后迅速觀察到患者的情緒來源是擔心得了肺癌，經耐心專業的解釋病情及安慰鼓勵，打消了患者顧慮，情緒很快恢復正常。一位糖尿病患者因口干到社區醫院就診，社區醫生測出患者血糖很高，通過了解，患者因擔心吃降糖藥損傷肝腎功能而自行停藥。社區醫生耐心解釋常規劑量的降糖藥對身體是安全的，并告知患者糖尿病的危害，經過醫生的溝通，患者明白控制血糖的重要性，積極主動要求使用降糖藥。在全科臨床帶教過程中，培養全科醫生始終以人為本，體現人文關懷十分重要。

（一）以問題為導向，訓練全科住培醫生接診后的工作

在接診后需要及時了解患者所有的健康問題，制定診斷及處理方案，同時對患者進行健康教育、制定健康促進計劃，促進患者保持健康。例如患者以胃潰瘍就診，全科醫生詢問、體檢后發現患者存在吸煙、飲酒、嗜酸辣刺激性食物、作息不規律、性格暴躁、易發脾氣等對健康不利的因素，同時存在高血壓、高血脂、肥胖等慢性病。針對患者存在的所有健康問題均給予健康指導及藥物處方，建立健康檔案并長期隨訪。帶教老師注重培養學員全面掌握服務對象健康問題的能力，使所學知識、技能可以為病人提供全面的綜合性、連續性服務，充分體現全科醫療的優勢。

（二）以證據為基礎，指導全科住培醫生為患者制定最佳診療方案

全科住培醫生運用循證醫學的證據，依據最新疾病預防診治指南、規范、專家共識等，為患者制定最佳的診療方案。根治幽門螺桿菌目前已達成共識，之所以能達成共識是嚴格經過大量臨床試驗證實幽門螺桿菌與消化性潰瘍密切相關，根除后可明顯降低消化性潰瘍的發生率，從而誕生了根除幽門螺桿菌的決策；大量試驗表明吸煙與肺癌密切相關，戒煙可大幅度降低肺癌的發病率，因此建議吸煙患者戒煙有利于身體健康；國內外大量臨床試驗證實，接種新冠疫苗可顯著降低新冠病毒傳染性及患重癥新冠肺炎的風險，因此鼓勵人群盡可能接種疫苗。剛踏入臨床工作的全科住培醫生在全科帶教老師的指導下，應著重培養掌握循證醫學的方法學，依據最佳證據為患者制定診療方案，提高全科醫生的臨床服務水平。

（三）指導全科住培醫生運用系統性、整體性思維分析病情

全科醫學是整合臨床醫學、預防醫學、心理學、康復醫學等學科的一門二級學科。學科特點要求全科醫生必須具備系統性、整體性臨床思維，整合各學科理論知識、技能，為患者提供全面、高效的服務。在系統論的框架中，生命體是無數穩態的集合和具有自我康復能力的系統。醫生必須在保持生命穩態的基礎上盡可能減少過度醫療。以新冠肺炎的防治為例就可以說明系統論在其中的重大作用。我們目前并沒有有效的藥物殺滅病毒、去除病因，而是以對癥為主；在醫務人員的幫助下維持基礎生命體征，經過康復鍛煉、心理疏導、接種疫苗等多學科治療，幫助患者渡過難關，逐步康復。對于疾病晚期患者，應講究服務藝術，把人及疾病作為一個整體，注重倫理重于病理，注重需求重于治療。因此在全科專業帶教中堅持系統論，指導全科住培醫生從整體上把握疾病的發生、發展、轉歸及預后，避免過度醫療。

（四）指導學員運用動態、變化的思維觀察疾病，用發展的眼光觀察疾病的轉歸及預后

休克是臨床急危重癥，需迅速診斷積極救治挽救患者的生命。休克分為早中晚三期，早期僅表現為心率增快，面色蒼白；中期出現皮膚花斑、患者煩躁，尿少；晚期出現血壓嚴重下降、昏迷、無尿等表現。高血壓是社區醫院接診的常見疾病，高血壓早期表現僅僅是血壓增高，隨著時間推移，逐漸出現血管硬化、彈性下降，累及心臟、腎臟、腦、視網膜靶器官損害，出現心臟肥大、腎臟缺血、腦供血不足、視網膜血管變細，最終并發心力衰竭、腦卒中、慢性腎功能衰竭、眼底出血等嚴重并發癥。所以在全科專業帶教過程中，應培養學員學會用聯系和發展的觀點看問題，認識疾病轉歸及預后。

（五）注重邏輯推理、矛盾對立統一規律的運用

在排除病患是否存在危及生命的重癥，如惡性腫瘤、急性心腦血管疾病、休克、重癥感染等可能性后，學會運用疾病的概率大小進行推斷，即考慮常見病、多發病，先考慮器質性疾病、后考慮功能性疾病，先考慮可治性疾病、后考慮不可治性疾病。例如一位年輕患者嘔血伴黑便就診，確定為消化道出血，首先考慮為上消化道，因為嘔血、黑便是上消化道出血特征性表現；其次上消化道出血最常見的病因是消化性潰瘍，結合患者年齡特征及胃鏡檢查證據最終確診為消化性潰瘍所致消化道出血。例如急性梗死患者合并消化道出血，治療存在矛盾，根據矛盾對立統一的規律，如果無活動性出血，無須停抗血栓治療，如果出血危及生命，則需要停用抗栓藥物給予止血治療。培養學員把握對立統一規律，抓主要矛盾及矛盾的主要方面，制定出最有利于病人的診療方案，提高醫療服務水平。比如，同樣是肺炎，根據發病場所分為社區獲得性肺炎和院內獲得性肺炎，兩種肺炎病原體差異較大，使用抗生素顯著不同。同時，年輕人體質好，耐受力強，而老年人由于自身生理功能減退，基礎病較多，因此帶教老師要指導學員注意疾病的復雜性，需要結合具體病情個體化分析。注意疾病的特殊性或不典型表現，避免思維局限、片面、主觀、靜止而導致誤診、漏診。

（六）注重培養全科醫生批判性思維

批判性思維對于臨床和科研非常重要，是創新的源泉和動力。鼓勵全科住培醫生獨立思考，敢于質疑他人的診斷、分析、評估、決策。在臨床實踐過程中，在未經親自診查病情的情況下，不可輕信他人的判斷，對已有的結論持懷疑的態度，所謂“大膽懷疑，小心求證”。回溯2020年初新冠肺炎疫情，起初認為“未見人傳人”現象，鐘南山院士等醫學專家親臨疫情一線調查證實“人傳人”現象。可見批判性思維對疾病的認識是多么的重要！

結語

全科醫生除了掌握常見病和多發病的診治外，應博聞強識，廣泛涉獵多學科知識、理論，提高為病人服務的能力。比如臨床上惡性淋巴瘤臨床表現復雜多樣，以胸腔積液為首發表現，或以胸背部皮下多發結節為主要表現，可能患者首診于呼吸科、皮膚科。如果不具備縝密的思維，廣博的知識，很可能出現誤診、漏診。因此掌握的醫學知識越多，經驗越豐富，臨床思維越成熟，思考問題越敏捷。要具備完善的全科臨床思維，需要帶教老師在教學查房、教學病例討論、小講課等教學活動中加強對全科住院醫師臨床思維的培養。還應鼓勵全科住院醫師在三年輪轉期間珍惜時間，努力學習各專業的基本知識、理論、技能，汲取營養，累積臨床經驗，有意識的突破思維定式，成為一名合格的全科醫生。