結膜內切口上頜前間隙眶隔釋放矯正年輕患者下瞼袋伴淚溝畸形

劉 琳，張國輝

(濱州醫學院附屬醫院美容整形醫學部，山東，濱州，256600）

伴隨年齡增長，眶周軟組織及骨組織萎縮、眼輪匝肌彈性下降并松弛，眶隔脂肪呈袋裝膨出并下垂，加上淚溝處淚槽韌帶的牽拉作用，形成下瞼袋合并淚溝凹陷的典型衰老表現[1]。此種情況現已經不是中老年的獨有標志，部分年輕人有類似的整形需求。傳統的眼袋整復手術無法同時矯正下瞼袋和淚溝凹陷畸形，且祛除眼袋脂肪后下瞼及淚溝凹陷會更加嚴重。特別對年輕患者而言，祛除眶隔脂肪后伴隨年齡增長，下瞼部位凹陷會更加嚴重。所以將下瞼袋脂肪“廢物利用”重新分布，填充到淚溝處凹陷，受到越來越多整形醫生和愛美人士的認可。自2019年5月至2021年5月，濱州醫學院附屬醫院美容醫學部共收治了65例下瞼袋伴有淚溝凹陷畸形的年輕患者，采用結膜內切口上頜前間隙眶隔釋放的手術方法，取得了較好的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

對2019年5月至2021年5月濱州醫學院附屬醫院美容醫學部收治的下瞼袋合并淚溝凹陷年輕患者的臨床資料進行回顧性分析。該組患者均采用結膜內切口上頜前間隙眶隔釋放的手術方法，共65例130側，其中男性7例，女性58例，年齡22～35歲。

入組標準：患者有不同程度的下瞼袋，伴有淚溝處凹陷畸形；完善術前檢查，無手術禁忌；患者及家屬對整形手術有理性認識、認可手術方案、愿意接受手術并簽署手術知情同意書。

排除標準：下瞼皮膚松弛適合經瞼緣外切口去除松弛皮膚者；眶下區凹陷無富裕眶隔脂肪者；既往有下瞼手術者；有青光眼、甲亢等手術禁忌者；審美異常、有不切可實際整形需求者。

1.2 手術方法

術前設計取患者站立或坐立位，囑平視及仰視，標記下眶緣輪廓，標記瞼袋突出及淚溝凹陷范圍，計算眶緣距離凹陷最低位置的距離。手術取仰臥位，常規消毒鋪巾，向下輕撥下瞼，暴露結膜，結膜下局部浸潤麻醉（麻藥配比為2%利多卡因5ml加0.05ml腎上腺素），在瞼板下緣下2mm、瞼裂偏內側位置，用11號尖刀片挑切長約10mm結膜切口，銳、鈍分離結合，在眼輪匝肌深層、眶隔淺層層面向下分離至眶緣處。在眼輪匝肌下、骨膜淺層充分松解淚溝韌帶進入上頜骨前間隙，后用刀柄剝離，范圍向下超越術前標記淚溝凹陷邊界5mm，在骨膜淺層留存淺層脂肪組織，要特別注意內側凹陷區的剝離和止血。橫形打開眶隔的翻折處，釋放眶隔脂肪，形成長約10～15mm帶蒂脂肪瓣，再分內、中、外三點，將脂肪瓣中段用6-0可吸收縫線牢靠固定到上頜骨骨膜及骨膜淺層脂肪上，將末端展平延伸至固定位置之外。如脂肪過多應給予適量去除，充分松解脂肪瓣周圍，避免結膜內卷及與眼外肌粘連。充分止血，切口無須縫合。術后48小時內冷敷，一周內避免眼內進水。

1.3 術后效果評價

隨訪至術后6個月，由未參與本研究的整形科副主任醫師、護士各1名和患者本人，通過面診及照片、對比術前情況、對每例每側的術后效果進行客觀分析及滿意度評價。非常滿意：眼袋、淚溝消失，下瞼部平整，無凹陷及突出，且無不適及并發癥；基本滿意：眼袋、淚溝基本消失，下瞼略有凹陷或突出但較術前明顯改善，并發癥輕微；一般滿意：仍有少許眼袋突出或者淚溝處凹陷，較術前略有改善，有并發癥但不需要處理；不滿意：眼袋、淚溝較前無明顯改善，有明顯并發癥。滿意率＝(非常滿意+基本滿意)側數/總側數×100%。

2 結果

65例患者均隨訪至術后6個月，絕大多數病例得到良好手術效果（圖1）。術后效果評價：醫生、護士、患者三方評價，滿意率分別是118側（90.76%）、120側（92.30%）、116側（89.23%）（表1）。

表1 三方滿意度評價[n（%）]

典型案例，男性，28歲，術前診斷為“下瞼袋瓣淚溝凹陷”，給予結膜內切口上頜前間隙眶隔釋放手術，術后無不適及并發癥，效果良好。見圖1.

圖1 患者男性，28 歲，術前診斷為“下瞼袋瓣淚溝凹陷”，給予結膜內切口上頜前間隙眶隔釋放手術

1側在術后24小時內出現血腫，給予二期手術清理血腫并止血；1例2側在術后三個月時，因心肌梗塞應用溶栓藥物，發生遲發型血腫，壓迫、理療后消退；1側反映長達4個月的上唇處麻木不適（在滿意度評價中患者評價為不滿意）；6側在3個月隨訪時仍有淚溝處硬結感（其中5側在滿意度評價中患者評價為一般滿意）。以上情況在6個月隨訪時均消失。4側反映眶隔脂肪瓣回縮，仍有下瞼袋突出和淚溝凹陷，手術效果欠佳（在滿意度評價中患者評價為一般滿意）。并發癥發生率10.76%，無皮膚壞死、瞼外翻、失明、面神經不可逆損傷等嚴重并發癥（表2）。

表2 并發癥

3 討論

眶隔脂肪膨出、淚溝凹陷形成的眶下區衰老表現，是皮膚老化、肌肉腱膜組織彈性下降、軟組織容量缺失、支持韌帶松弛以及骨骼萎縮等一系列因素引起的綜合表現。年輕人中的類似表現除上述原因外，還有先天性發育因素，熬夜、用眼過度等容易導致眶周腫脹加重不良外觀。單純的眼袋手術能改善下瞼袋凸起的外觀，但會加重下瞼和淚溝處的凹陷畸形，使眶周陰影更加明顯,而伴隨年齡增長，眶周軟、硬組織萎縮，這一狀況更加嚴重。所以很多學者主張應用增加組織容量的辦法來矯正淚溝凹陷，例如脂肪移植[2]、脂肪干細胞膠（SVF-gel）[3]、透明質酸鈉[4]等，適宜于輕癥、不接受手術或眶隔脂肪容量不足的情況，但是存在多處創傷、效果不持久等不足及局部炎性肉芽腫、結節、囊腫、凹凸不平等并發癥。針對下瞼袋合并淚溝，大多數學者還是主張盡量保留或者“寧少勿多”的去除脂肪，將脂肪軟組織重新分布,進行重塑和填充[5]。

淚溝凹陷多指內眥到瞳孔中線，沿眶下緣走形的弧形凹陷，是一個重要的面部老化問題[6]。它是眶隔與弓狀緣連接處的體表投影，也是上頜骨前間隙、隔前間隙[7]分界的外在表現。淚溝韌帶[8]自眶緣下方的上頜骨發起，向上走形并連接下瞼與面頰交接區域的真皮，自淚嵴下方沿眶緣向外側延伸至瞳孔中線水平轉換為眼輪匝肌支持韌帶[9]。淚溝形成的原因有淚溝韌帶、眼輪匝肌支持韌帶的束縛、眶隔脂肪的突出脫垂、眶骨吸收后縮和面中部脂肪墊的萎縮下移[10]等，所以矯正淚溝凹陷畸形的關鍵是在補充容量缺失的同時需要充分離斷松解淚溝韌帶。

結膜內切口到達眶緣及淚溝韌帶可有眶隔前路徑和眶隔后路徑，術者認為眶隔后路徑雖作為打開眶隔的最直接方式，更適合單純內切眼袋時去除眶隔脂肪，而眶隔前路徑更適合本術式，一方面可以很好地保護眶隔脂肪瓣，另一方面可以直接從隔前間隙進入上頜前間隙，手術中更容易找對層次。本術式離斷松解淚槽韌帶后，在眼輪匝肌下層、骨膜淺層平面向下剝離進入上頜前間隙，相比在骨膜下剝離[11]，有以下優勢：①此層面為天然外科層面，稀松易于剝離，剝離范圍廣，很容易越過淚溝凹陷處，從而達到較好的填充效果；②此層面少有神經血管分布，較骨膜下剝離能更好地保護好眶下神經和血管；③保留好骨膜及淺層脂肪，更容易眶隔脂肪的固定，不易回縮，而骨膜下剝離只能將脂肪曠置或者與上方的骨膜組織縫合固定；④淚溝的形成主要是骨膜淺層諸組織的萎縮和下垂，將眶隔脂肪瓣填補在這個層面更符合解剖方面的整復。

在矯正淚溝凹陷方面，相比瞼緣外切口[12]術式，本術式損傷小、瘢痕隱蔽、手術路徑更短[13]，不需要損傷皮膚及眼輪匝肌，極大降低了術后臥蠶消失、眼瞼收縮、鞏膜外露的幾率[14]，但是不適用于需要解決皮膚松弛的下瞼袋患者。結膜內切口相比瞼緣外切口手術視野小、難暴露、操作空間小，對醫生的技術要求比較高。剝離淚溝韌帶、分離腔隙和固定脂肪瓣等重要步驟，多為盲視下操作，如向深層分破骨膜，縫合時缺少掛靠點，不利于眶隔脂肪瓣的牢靠固定，本研究中有4側眶隔脂肪的回縮，應該與此有關。盲視下也有損傷眶下神經[15]的可能，本研究中出現1側上唇區域的麻木，分析原因應該是分離時對眶下神經有鈍性損傷。所以本術式結膜切口在10mm左右，大于普通內切眼袋的切口長度，便于操作，術中靈活應用瞼板拉鉤和直角拉鉤；盡力找好層次，松解剝離時輕柔不用蠻力，保護骨膜并留存淺層的脂肪組織；固定眶隔脂肪時可先縫合骨膜及淺層脂肪處，雙手牽拉縫線確定有足夠張力后再縫合眶隔脂肪瓣。術中為了防止脂肪瓣撕裂和線結滑脫，縫合時會掛靠較多的脂肪組織，并打5-8個線結，導致縫合處的硬結持續較長時間，本研究中有6例患者在三個月時仍有較明顯的硬結感，但是在6個月隨訪時硬結全部消失，所以術前應向患者講明，術后如有類似問題要耐性等待恢復。

綜上所述，針對下瞼袋伴有淚溝凹陷的年輕患者，結膜內入路上頜前間隙眶隔釋放手術符合生理解剖結構，有較好的臨床治療效果，并發癥較少并可控，適合在臨床上推廣。但是本次研究樣本數量較小，對手術原理和并發癥的分析可能有失偏頗，需要更多的基礎、臨床研究，提升手術效果，減少并發癥的發生。