錨釘修補輔助切開復位內固定治療三踝骨折合并內側副韌帶損傷

盧偉達

三踝骨折是臨床上發生率較高的一種踝關節骨折類型，其主要是指內踝、外踝及后踝同時出現程度不一的骨折或骨裂的現象[1]。該類骨折的病情較為嚴重，多數患者骨折后還可見內側副韌帶損傷現象，使得患者出現程度不同的行走困難、膝關節內側劇痛、腫脹、膝關節難以完全伸直等現象，同時患者還可見明顯的股骨及脛骨內、外側踝部壓痛感，給患者身心帶來極大的創傷[2]。手術是臨床上治療三踝骨折伴內側副韌帶損傷的常用方式，其主要是通過手術方式進行解剖復位，同時進行內固定處理，以達到促進患者功能恢復的效果[3]。但臨床研究顯示，該單純以患者切開復位內固定治療對于患者功能恢復的作用仍不夠理想，為進一步提升治療效果，研究中在常規切開復位內固定的同時輔助進行錨釘修補治療，并對其應用效果進行了如下探究：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取吉林省吉林中西醫結合醫院自2019年6月—2020年6月期間收治的88例踝關節三踝骨折伴內側副韌帶損傷患者為研究對象；將患者隨機分為兩組，對照組44例，其中男27例，女17例，年齡最小22歲，最大69歲，平均（40.33±3.99）歲；致傷原因：20例為交通事故傷，17例為運動傷，7例為墜落傷；踝關節損傷Danis-Weber分型：22例為A型，10例為B型，12例為C型；觀察組44例，其中男28例，女16例，年齡最小20歲，最大70歲，平均（40.26±3.02）歲；致傷原因：21例為交通事故傷，19例為運動傷，4例為墜落傷；Danis Weber分類：24例為A型，9例為B型，11例為C型；本次研究經過醫院醫學倫理委員會批準，兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），可對比。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）患者均為間接暴力所致的閉合性踝關節骨折；（2）患者均經術前X線檢查確診伴有踝關節內側間隙異?，F象，且距骨有明顯內移、傾斜現象；（3）患者及其家屬均了解研究內容，并同意參與研究；（4）患者精神狀態、意識狀況正常，溝通能力與理解能力正常，能夠很好的配合研究；（5）患者一般資料完整。

排除標準：（1）排除合并有影響切口愈合或骨折愈合的代謝性疾病者；（2）排除合并有肝、腎等重要臟器功能障礙者；（3）排除合并有精神疾病或意識障礙，不能很好配合研究者；（4）不同意參與研究或同時參與其他研究者。

1.3 方法

觀察組以錨釘修補輔助切開復位內固定治療，具體方法為：術前做好相應檢查，手術時取患者仰臥位，墊高患者臀部，予以患者連續硬膜外麻醉，同時予以患肢氣囊止血帶束縛處理。手術時，根據患者三踝骨折情況合理選擇入路方式，以后踝、外踝、內踝順序進行固定，于踝后外側做切口，沿腓骨后緣偏向跟腱距踝上6～8 cm處切開適當大小切口，切口自踝關節弧向外后至外踝遠端1 cm處停止，進行復位處理，復位外踝骨折段后，以管狀鋼板行內固定處理，并充分暴露后踝。后踝內側切口起始位置為踝上6～8 cm處，遠端達踝關節水平后，以弧形斜向內后側直至內踝遠端1 cm處，充分暴露內踝骨折塊，行復位處理后，以患者內踝骨片情況取合適大小的張力鋼絲帶或空心螺釘進行固定。完成外踝骨折復位固定處理后，以縫合錨釘修復三角韌帶，然后做內側前下切口，然后以患者三角韌帶深層斷裂部位具體情況為依據取合適方式進行修復。對于內踝側撕裂者，應在內踝處利用2 mm鉆頭自遠端向近端斜向鉆三個5 mm孔距的孔，并以肌腱縫合線穿過骨孔，在內踝上縫合韌帶撕脫端。對于距骨體部內側止血點斷裂者，應在距骨內側面三角韌帶止點兩邊各置入1枚骨錨，同時縫合修復韌帶斷端。

術后行常規抗菌藥物抗感染治療，并予以患者常規低分子右旋糖酐以及低分子肝素鈣治療，以防止靜脈血栓發生；同時叮囑患者術后需合理飲食，禁煙禁酒；對于伴有明顯疼痛者，可遵醫囑行鎮痛泵鎮痛治療，若有異常需及時告知主治醫生進行處理。

對照組進行切開復位內固定治療，其手術方式同觀察組，完成內固定處后，對于三角韌帶損傷部位進行理順處理，并進行常規縫合固定處理；不行錨釘修復治療，術后治療方式與觀察組相同。

1.4 觀察指標

（1）對比兩組患者術后1個月踝關節功能恢復情況；以Baird踝關節評分標準為依據進行評估；以術后1個月經X線檢查顯示患者踝關節間隙恢復正常，且脛骨關節平面平整，行走無痛感，且活動度范圍超過75%為優；以治療后經X線檢查顯示患者髖關節間隙恢復正常，脛骨關節平面平整，但行走時仍偶可見疼痛感，活動度范圍為50%～75%為良；以X線檢查顯示踝關節間隙增寬，脛關節平面不平，且行走時可見明顯疼痛感，活動度范圍不足50%為差[4]。

（2）分別在術前、術后1、6、12個月采用踝-后足評分（AOFAS評分）方式對患者踝關節功能情況進行評估，評估內容主要包含功能（50分）、疼痛（40分）、力線（10分）三個方面，總分為100分，分值越高表示踝關節功能恢復的越好[5]。

（3）分別在手術當前及術后1個月評估對比兩組患者疼痛感，疼痛感采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）進行評估，以一條10 cm長的游動標尺為工具，標尺一面刻有10個刻度，即0～10，其中0分為無痛，10分為劇痛，標尺背對患者，由患者根據自己的疼痛狀況在標尺上標出位置，表示其疼痛程度[6]。

（4）統計對比兩組術后并發癥發生情況，包括感染、內固定斷裂、神經損傷等。

1.5 統計學方法

以SPSS 20.0統計學軟件處理數據，定量資料（VAS評分、A0FAS評分）用（±s）表示，采用t檢驗；分類資料（優良率、并發癥率）用n（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者踝關節功能恢復情況對比

觀察組患者踝關節功能恢復優良率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者踝關節功能恢復情況對比[例（%）]

2.2 兩組患者手術前后A0FAS評分變化情況比較

手術前對比，兩組患者A0FAS評分差異無統計學意義（P＞0.05），術后1個月、6個月、12月比較，觀察組A0FAS評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術前后A0FAS評分變化情況比較（分， ±s）

表2 兩組患者手術前后A0FAS評分變化情況比較（分， ±s）

2.3 兩組不同時間VAS評分比較

手術當天對比，兩組VAS評分差異無統計學意義（P＞0.05），術后1個月，觀察組VAS評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不同時間VAS評分比較（分， ±s）

表3 兩組不同時間VAS評分比較（分， ±s）

2.4 兩組術后并發癥情況比較

觀察組中僅1例患者術后出現感染狀況，并發癥率為2.27%（1/44）；對照組44例患者中，術后感染3例，神經損傷2例，內固定斷裂2例，并發癥率為15.91%（7/44）；相對于對照組，觀察組并發癥發生率更低，差異有統計學意義（χ2=4.95，P=0.026）。

3 討論

三踝骨折為骨科常見疾病，其主要是因內、外踝經暴力引發雙踝骨折時距骨向后撞擊脛骨后緣，從而所造成的后踝骨同時骨折的現象，三踝骨折是臨床上發生率較高的一種踝部損傷[7-8]。而內側副韌帶損傷則是該病患者常見的一種合并癥。三踝骨折并內側副韌帶損傷發生后，患者可見踝部劇烈疼痛感，同時伴有踝部腫脹、皮膚淤血、行動受限及踝關節功能障礙等現象，甚至部分患者還可見局部骨摩擦感，病情通常較為嚴重[9-10]。若發病后，未能及時開展有效治療，則極易對患者踝關節負重及穩固功能造成影響。

切開復位內固定術是臨床上治療三踝骨折并內側副韌帶損傷的常用方式，但術后患者功能恢復效果仍然存在有一些不足和爭議。隨著研究的深入，臨床上逐漸認識到，對于三踝骨折并內側副韌帶損傷患者，在行切開復位內固定治療的同時，還應加強對患者功能康復狀況的關注。以往臨床上所采用的縫合線固定處理效果多不理想，而胯下脛腓聯合螺釘固定治療，則具有較大的創傷性，且治療主要是以2條鋼絲進行韌帶固定，在鋼絲擰緊過程中容易出現鋼絲這段現象，甚至可能會引發醫源性損傷，這也在很大程度上限制了其臨床應用范圍[11-12]。本次研究中在切開復位內固定術治療的同時采用錨釘修復進行輔助治療，結果顯示觀察組患者踝關節功能恢復優良率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；且術后1個月、6個月、12月比較，觀察組A0FAS評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），術后1個月觀察組VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），同時觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；提示以錨釘修復進行輔助治療在促進患者術后踝關節功能恢復、緩解患者疼痛感、減少并發癥發生方面均可發揮積極作用。這主要是由于錨釘修復能夠直接在脛骨或距骨上進行固定，可以避免常規三角韌帶損傷修復固定中出現的固定不足或固定過強現象，從而可減少修復不足或修復損傷現象發生，對降低并發癥發生率有積極作用[13]。同時錨釘修復還具有操作建安，無須重復手術取出內固定物等優點，在三角韌帶修復期間可發揮較好的維持與固定效果，能夠適度保持張力，減少韌帶僵硬等不良現象發生；同時錨釘和骨組織固定緊密，還可避免脫離、松動等現象發生，對于提升修復效果、促進患者康復有積極作用[14-15]。此外，錨釘可完全埋入骨組織，能夠避免修復過程中再次給患者帶來較大創傷，并且可以達到牢固抓持骨質、避免影響韌帶愈合的效果。

總而言之，錨釘修補輔助切開復位內固定在三踝骨折并內側副韌帶損傷患者中的應用效果理想，可促使患者踝關節功能恢復，且可減少患者疼痛度，降低并發癥發生率，可為三踝骨折并內側副韌帶損傷后期治療標準的制定提供借鑒。