腦脊液乳酸脫氫酶、降鈣素原、腺苷脫氫酶聯合檢測評估患兒不同類型中樞神經系統感染的效果評價

張小芳，解海珍

中樞神經系統感染多發于兒童群體，主要感染因素包括病毒、細菌等，若不盡早處理此類病原菌會導致腦、脊髓出現炎性改變，影響患者預后[1]。由于不同類型病原菌所致腦膜炎在發病早期的臨床表現癥狀較為相似，通常為發熱、頭痛、抽搐、意識障礙或顱內壓增高等[2]，故臨床認為首先做好病原學確診工作較為關鍵，避免影響后續施治的精準性。目前針對典型中樞神經系統感染，腦脊液病原學檢查是其金標準，包括細菌培養及腦脊液涂片等手段，雖然可一定程度上判斷患者的病情，但存在耗時長、敏感性低、易受污染等缺陷[3]，整體診斷效果欠佳。為此，我院近期聯合腦脊液乳酸脫氫酶(lactate dehydro-genase，LDH)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、腺苷脫氫酶(adenosineisoenzyme，ADA)輔助鑒別不同類型的中樞神經系統感染較多，由于現階段相關研究報道較少，故筆者作如下闡述。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選定本院2019年3月至2021年3月收診的中樞神經系統感染患兒92例為研究對象，按不同類型分為細菌組52例和病毒組40例，同期選取本院非中樞神經系統感染的偏頭痛患兒60例作為對照組。細菌組中男29例，女23例；年齡7個月至12歲，平均(5.62±1.22)歲；病毒組中男24例，女16例；年齡9個月至12歲，平均(5.79±1.39)歲；對照組中男35例，女25例；年齡5個月至13歲，平均(5.57±1.07)歲。3組患兒性別、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照《神經病學》第6版中關于中樞神經系統感染的診斷標準[4]。

1.3 納入標準 (1)細菌組與病毒組患兒均符合中樞神經系統感染的診斷標準;(2)年齡5個月至13歲；(3)患兒家屬知情同意，且均通過本院醫學倫理委員會審核。

1.4 排除標準 (1)合并血液系統疾病、甲狀腺疾病、免疫系統疾病及其他組織損傷者；(2)其他系統感染性疾病者；(3)認知障礙，既往存在精神疾病史或心理疾病史者；(4)顱內出血者。

1.5 方法 受試者入院后24 h內均行腰椎穿刺術，醫師需于無菌條件下做好腦脊液留取、靜置、送檢等工作，取5 mL即可。腦脊液LDH采用AU5821型全自動生化分析儀(美國貝克曼庫爾特有限公司)及乳酸底物法進行檢測，試劑盒由基蛋生物科技股份有限公司提供(批號：吉械注準20162400060)；腦脊液PCT采用UPT-3A型上轉發光免疫分析儀(北京熱景生物技術有限公司)及上轉發光免疫分析法進行檢測，試劑盒由北京熱景生物技術有限公司提供[批號：京藥監械(準)字2011第2400432號]；腦脊液ADA采用AU5821型全自動生化分析儀(美國貝克曼庫爾特有限公司)及過氧化物酶法進行檢測，試劑盒由北京世紀沃德生物科技有限公司提供[批號：京藥監械(準)字2010第2400724號]。待完成受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線的繪制工作，將特異度、敏感度相關數據導入Excel表格，尋找最大約登指數，以找出LDH、PCT、ADA三項腦脊液指標在細菌性腦膜炎與病毒性腦膜炎診斷期間的最佳截斷值，并觀察其單獨、聯合檢測下的ROC曲線下面積(the area under the ROC curve，AUC)。

1.6 觀察指標 評測3組LDH、PCT、ADA水平，同時分析診斷細菌性腦膜炎的最佳截斷值及AUC。

2 結果

2.1 三組腦脊液各種指標水平的調查比較 細菌組的LDH、PCT、ADA水平明顯高于病毒組，病毒組的LDH、PCT、ADA水平明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 三組腦脊液各種指標水平比較

2.2 最佳截斷值與曲線下區域面積的調查比較 以LDH、PCT、ADA完成對細菌及病毒組患兒的單、多項檢測，發現上述指標單獨診斷時的最佳截斷值分別為25.95 U/L、1.89 μg/L、0.87 U/L，見表2。

表2 腦脊液LDH、PCT、ADA最佳截斷值的調查

另外，LDH、PCT、ADA對細菌性腦膜炎患兒進行聯合診斷的AUC，明顯大于其單獨診斷時的AUC，差異有統計學意義(P<0.05)。分別見表3與圖1。

表3 曲線下區域面積

圖1 腦脊液LDH、PCT、ADA及其聯合檢測的ROC曲線

3 討論

近年來，國內中樞神經系統感染的發病率明顯升高，其中兒童群體由于免疫力、組織器官未發育完全，常會因顱內壓增加、神經元鞘膜完整性破壞等因素而產生相關后遺癥[5]，包括言語障礙、認知障礙、腦組織萎縮及記憶力下降等，且其病死率較正常成年人高出3～4倍[6]，引起醫學界廣泛關注。中樞神經系統感染主要包括細菌性感染、病毒性感染兩種，由于其疾病早期的臨床表現十分相似，稍有不慎易出現錯診情況，故臨床認為在該病鑒別中探索具有特異、敏感、快速等特點的診斷技術非常必要。目前隨著臨床針對中樞神經系統感染發病時基礎病理生理機制的研究不斷深入，郭立超等[7]發現相關機體組織酶、細胞炎癥因子參與了血-神經屏障、血-腦屏障等的損傷過程。

本次研究中，細菌組的LDH、PCT、ADA水平明顯高于病毒組(P<0.05)；病毒組的LDH、PCT、ADA水平明顯高于對照組(P<0.05)，提示上述3種腦脊液指標可用于判斷患兒有無中樞神經系統感染，也可用于分辨患兒是否為細菌性腦膜炎。LDH是一種存在于機體組織細胞胞質內的酶，在糖酵解中可發揮重要作用，主要通過催化乳酸的方式生成丙酮酸。一般而言，該類酶在正常人腦脊液中的活性相對較低，僅在機體腦膜組織病變時增高，整體組織特異性明顯，具體受下列因素影響較多，包括：(1)血腦屏障的通透性變化；(2)該類酶水平于顱內高壓時，會隨著腦脊液量增加而上升；(3)腦脊液清除功能減退；(4)腦脊液相關細胞解體；(5)腦組織受到破壞時，酶相應逸出；(6)正常腦細胞酶(殘存)流出增加。張勤等[8]報道中表明LDH可區分老年患者有無中樞神經系統感染；熊學琴等[9]亦證實LDH能夠分析中樞神經系統感染患兒的不同病原類型，具有良好的診斷效能。

PCT是一種主要組成成分為降鈣素、降鈣蛋白及N端殘基片段等的感染標記物[10]，該指標水平可在具有內分泌功能、神經細胞功能的細胞中得到表達。不過通常而言，該指標在正常機體腦脊液抑或是血清中很難被檢測到，整體含量較少。而在病理環境中，患者機體于細菌感染刺激下會相應出現炎性介質，間接促進PCT含量的持續表達。肖長水等[11]報道中反映腦脊液PCT可判斷患兒的中樞神經系統感染類型，評估其預后狀況；何萬濤等[12]結論中也表明腦脊液PCT與中樞神經系統感染的不同類型存在相關性。ADA是一種廣泛存在于人體各組織中的核酸代謝酶，在腎、肺、肝、骨骼肌及腦脊液中的含量較低，在脾、胸腺及其他淋巴組織中的含量較高，該酶的活性主要與淋巴細胞激活存在緊密聯系。病原體入侵人體的中樞神經系統后，會導致其腦細胞出現免疫刺激，影響其T淋巴細胞，從而造成細胞炎性改變，促使腦脊液ADA水平上升。Piras等[13]學者早在1972年即發現腦脊液ADA有助于臨床對于病毒性、化膿性及結核性腦膜炎的鑒別。

基于以上可知，腦脊液LDH、PCT、ADA三種指標均可用于判斷患兒中樞神經系統感染的不同類型。就單一指標的診斷效能而言，與LDH、PCT相比，ADA的敏感度、特異度相對更高，若臨床受限于經濟狀況、診斷時間等條件，應采用腦脊液ADA明確患兒中樞神經系統感染的類型。若無以上條件限制，本文發現LDH、PCT、ADA對細菌性腦膜炎患兒進行聯合診斷的AUC，明顯大于各自單一檢測的AUC(P<0.05)，提示臨床通過聯合檢測的方式對中樞神經系統感染患兒進行疾病預測的效果更佳，原因可能與聯合檢測時能夠避免相關因素的干擾有關[14]。此外，筆者亦找到腦脊液LDH、PCT、ADA診斷細菌性腦膜炎與病毒性腦膜炎的最佳截斷值，分別為25.95 U/L、1.89 μg/L、0.87 U/L，可依據此值解決假陽性篩查問題，不過受到納入標準、選擇偏倚等因素的影響，與相關文獻[15]存在一定出入，仍需進行進一步研究，以確保患者的診斷質量。

綜上所得，針對中樞神經系統感染患兒，采用腦脊液LDH、PCT、ADA指標對其進行聯合檢測，能夠提高辨別其細菌性腦膜炎與病毒性腦膜炎的診斷效能，具有重要的參考價值。