中藥浴輔助治療不同病因新生兒高膽紅素血癥療效評價

陳虹余，鄒敏，韋小霞，程思樺，李正琳

新生兒高膽紅素血癥為血清總膽紅素(total serum bilirubin，TSB)代謝出現障礙，引起體內膽紅素明顯增加，導致皮膚、鞏膜或其他器官黃染。新生兒高膽紅素血癥中醫稱“胎黃病”，分為“陰黃”“陽黃”。證型分為濕熱熏蒸型、寒濕阻滯型和氣滯血瘀型。西醫常采用藍光照射治療。中醫輔助治療新生兒高膽紅素血癥療效已有相關研究報道，常有內服和外治療法，不同中醫療法及不同方藥，療效有差異。且對不同病因的新生兒高膽紅素血癥療效如何，有無差異性，研究報道不多。本研究選取2018年9月至2020年10月在我院新生兒科住院的確診新生兒高膽紅素血癥濕熱熏蒸型胎黃患兒進行中藥浴輔助藍光治療研究分析，總結如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年9月至2020年10月我院收治住院的新生兒高膽紅素血癥患兒322例，按不同病因由隨機數字表法分入觀察組與對照組各161例。兩組患兒性別、年齡、胎齡、出生體質量、病因比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組新生兒高膽紅素血癥病例臨床資料情況

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《兒科學》第8版中新生兒高膽紅素血癥的診斷標準[1]。

1.2.2 中醫辨證標準 參照《中醫兒科學》第3版中胎黃病(濕熱熏蒸型)的證候診斷[2]：新生兒嘔吐腹脹，不欲吮乳，大便秘結，小便深黃，舌質紅，舌苔黃膩，精神欠佳，煩躁不安，口唇干，指紋紫紅，皮膚、面目色澤鮮明，發黃如橘皮色。

1.3 納入標準 本研究納入病例均為濕熱熏蒸型胎黃病，血清總膽紅素值到達相應日齡及相應危險因素下的光療干預標準。(1)將單純合并宮內感染、肺炎、臍炎、細菌性結膜炎，且血常規異常，血清C反應蛋白或血清降鈣素原中一項異常納入感染病因；(2)將單純合并血清G-6-PD值<1 300 U/L納入G-6-PD缺乏病因；(3)合并早期母乳喂養不足，胎糞排出延遲等納入母乳性黃疸病因;(4)將單純合并圍產期母親為高齡產婦，或有胎膜早破、胎盤早剝、胎盤前置等胎盤異常情況，妊娠期高血壓，婦科炎性疾病，地中海貧血，妊娠期糖尿病，甲狀腺功能異常，妊娠期肝內膽汁淤積癥等基礎疾病，宮內窘迫，羊水異常，臍帶繞頸等臍帶異常情況，圍生期用藥史等納入圍產高危因素病因。所有病例均通過我院醫學倫理委員會審查，并與患兒家長簽署知情同意書。

1.4 排除標準 (1)出生超過20 d；(2)合并遺傳代謝性疾病病例；(3)合并顱內出血、新生兒窒息、胎糞吸入、先天性心臟病、新生兒溶血病、低蛋白血癥等新生兒疾病病例；(4)早產兒或過期產兒；(5)巨大兒或低出生體重兒；(6)血清直接膽紅素超過34 μmol/L；(7)有反應差，抽搐等合并膽紅素腦病或需要換血患兒；(8)頭顱血腫或明顯瘀斑等血管外出血情況；(9)合并膽道閉鎖、腸梗阻、先天性巨結腸、先天性幽門肥厚等外科疾病病例；(10)有皮膚感染或破損不能耐受藥浴情況；(11)自動出院或治療途中未按規定完成治療療程患兒。

1.5 治療方法 對照組與觀察組均常規藍光照射治療(予醫用光療眼罩遮蓋雙眼，尿片遮蓋外生殖器，使其他皮膚裸露，置雙面藍光箱)。以美國兒科學會推薦的光療參考曲線作為開始及停止藍光療的指導[3]：以降到低于光療閾值TSB 50 μmol/L為藍光照射停止標準。停止光療后4～6 h監測1次，若TSB或經皮測膽紅素值(transcutaneous bilirubin，TCB)反彈至75百分位線上再次予藍光照射治療。光療結束后12～18 h復測TSB無上升至75百分位線上或TSB低于102 μmol/L予結束治療。觀察組另予中藥洗浴(由我院制劑科將茵陳、梔子、澤瀉、水楊梅、土茯苓、地耳草、野菊花各20 g組成茵陳蒿湯加味方劑，每劑水煎至500 mL，真空包裝統一送至我科，兌水至水溫39～40 ℃，3 000 mL用同一規格泡浴盆泡浴，住院期間每日早上1次，每次10 min)。感染病因新生兒高膽紅素血癥患兒在前面治療基礎上予頭孢等敏感抗生素治療。

1.6 觀察指標 觀察觀察組、對照組中不同病因治療前，治療后48 h及治療結束后TSB變化，觀察組及對照組平均每日大便次數，光療時間及臨床療效。觀察時間≤7 d。

1.7 療效判定標準 (1)顯效：面部皮膚及鞏膜無黃染或輕微黃染，軀干及手足心皮膚未見黃染，光療結束后12～18 h復測TSB無上升至75百分位線上，或TSB低于102 μmol/L；(2)有效：面部、軀干皮膚及鞏膜輕度黃染，手足心皮膚未見黃染，光療結束后12～18 h復測TSB在75～95百分位線，或TSB在102～170 μmol/L；(3)無效：黃疸無明顯變化，仍可見面部、軀干、手足心皮膚及鞏膜黃染，光療結束后12～18 h復測TSB在95百分位線之上，或高于170 μmol/L[4-6]。

2 結果

2.1 兩組不同病因黃疸治療前后膽紅素值變化比較 見表2。兩組治療前TSB在不同病因均無統計學意義(P>0.05)，兩組治療結束后TSB在母乳性黃疸有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組不同病因黃疸治療前后膽紅素值變化比較

2.2 觀察組不同病因不同時間點膽紅素值變化比較 見表3。采用重復測量方差分析顯示：(1)時間效應具有統計學意義(P<0.05)：觀察組不同病因的TSB隨治療時間的延長而逐漸下降，到治療結束達到最低。(2)交互效應具有統計學意義(P<0.05)：隨著治療時間延長，觀察組不同病因TSB下降的幅度不同。表3結果表明，G-6-PD缺乏性黃疸TSB下降較緩慢，而母乳性黃疸TSB下降較明顯，說明觀察組母乳性黃疸治療效果較優，而G-6-PD缺乏性黃疸相對其他病因療效較弱。(3)采用Bonferroni校正后顯示不同病因間效應無統計學意義(P>0.05)：即不同病因不會影響TSB。但采用多變量方差分析進行多個比較顯示：治療后48 h G-6-PD缺乏病因與其他病因比較有差異性(P<0.05)，治療結束時G-6-PD缺乏病因與母乳性黃疸及圍產期高危因素比較有差異性(P<0.05)。

表3 觀察組不同病因不同時間點膽紅素值變化比較

2.3 兩組日均大便次數、光療時間比較 見表4。觀察組平均每日大便次數多于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組光療時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表4 兩組日均大便次數、光療時間比較

2.4 兩組短期療效比較 見表5。觀察組與對照組短期療效差異無統計學意義(P>0.05)。

表5 兩組短期療效比較[n(%)]

3 討論

新生兒高膽紅素血癥皮膚黃染為疾病的一種體征，不完全統計病因有兩百多種，主要分為三類：膽紅素排泄受阻、過多生成膽紅素及膽紅素在肝臟的代謝過程受阻。常見病因為新生兒感染、新生兒溶血病、圍產期高危因素、G-6-PD缺乏、母乳性黃疸等。

《諸病源候論·胎疸候》指出：“小兒在胎，其母臟器有熱，熏蒸于胎，致生下小兒體皆黃”[7]，說明胎黃可由濕熱熏蒸引起。本研究所取病例均為“陽黃”范疇，所納入病例均為濕熱熏蒸型。現臨床上新生兒高膽紅素血癥的治療方法仍以藍光照射為首選[8]。中醫治療新生兒高膽紅素血癥亦有一定輔助效果[9-10]。有報道茵梔黃口服液或清肝利膽口服液聯合藍光照射可達到更好治療效果，但新生兒胃腸道發育尚未完善，口服藥物易致嘔吐、腹瀉、腹脹等，甚至新生兒壞死性小腸結腸炎等嚴重并發癥，故尋求中醫外治等其他副作用小的治療方法有一定的意義[11-13]。目前中西醫結合療法已成為新生兒高膽紅素血癥治療的新趨勢[14]。中藥浴療法通過中藥藥物煎煮后的蒸汽熏療、洗浴，作用于人體皮膚，循行經絡血脈，由表及里，內達臟腑，經藥物吸收后引發的整體藥理效應而發揮全身機體調節作用，達到調整陰陽、協調臟腑等治療效果。可避免藥物口服治療的一些不足，而且簡單可行，容易被患兒接受[15]。我院新生兒科在藍光照射基礎上采用古法退黃良方茵陳蒿湯加味藥浴輔助治療新生兒高膽紅素血癥。源自漢·張仲景《傷寒論》中的茵陳蒿湯為治療新生兒高膽紅素血癥的首選退黃外洗方劑[16]。茵陳蒿湯加味為茵陳、梔子、澤瀉、水楊梅、土茯苓、地耳草、野菊花組成。方中茵陳的揮發油內主要含羥基苯二酮，可增強腸黏膜的吸收，增加組織分泌和排泄，疏肝，利膽，清熱利濕而起退黃功效；梔子可清除濕熱，有利三焦，引導濕熱自小便排出；二味藥合用有助于膽汁的分泌和排泄，促進膽汁酸和血清膽紅素的代謝可達退黃功效[17]。野菊花清肝解毒；澤瀉、土茯苓解毒、除濕；水楊梅、地耳草清熱利濕、解毒。各藥合用水煎外洗有清熱，健脾，利濕退黃功效。適用于濕熱熏蒸型胎黃病。

本研究通過嚴格篩選合適的病例及分組，觀察血清總膽紅素值，平均每日大便次數，光療時間等變化，嚴密地收集分析數據發現，增加使用茵陳蒿湯加味藥浴的新生兒高膽紅素血癥較單純西醫藍光照射治療在日均大便次數有明顯差異，考慮為中藥浴后促進胎便排泄，同時促進糞膽原排出，使膽紅素腸肝循環減少，因此達到降低血清膽紅素療效[18]。因而母乳性黃疸患兒采用中藥浴輔助治療較單純西醫藍光照射治療后血清總膽紅素值下降較明顯，療效較佳。但在感染、G-6-PD缺乏及圍產高危因素新生兒黃疸治療后血清總膽紅素值無明顯差異。G-6-PD缺乏性黃疸患兒相對其他病因在TSB較低的情況即住院治療，可見現今對G-6-PD缺乏性黃疸有了足夠的認識及重視。使用茵陳蒿湯加味方中藥浴輔助治療在G-6-PD缺乏性黃疸TSB下降相對較緩慢，考慮為G-6-PD缺乏性黃疸易反復，故TSB下降相對較慢。研究得出采用茵陳蒿湯加味方中藥浴輔助藍光照射治療與單純西醫藍光照射治療均有療效。相對其他病因，母乳性黃疸采用中藥浴輔助治療較單純西醫藍光照射療效更佳。而在相同使用中藥浴輔助藍光照射治療的情況下，G-6-PD缺乏性黃疸較其他病因療效較弱。此外，中藥浴輔助藍光照射對新生兒高膽紅素血癥患兒復發概率及遠期療效尚未有明確結論，值得進一步深入探討。