外周血淋巴細胞/單核細胞比值評估老年食管鱗癌患者放療預后的價值

王婷，楊秋安

山東大學齊魯醫院放療科，山東濟南 250101

食管癌是中國最常見的消化道惡性腫瘤之一，其發病率和死亡率分別居于全國惡性腫瘤的第3位和第4位［1］。我國的食管癌以鱗狀細胞癌為主，發病隱匿，多數患者就診時病情多為晚期，老年患者基礎疾病較多，手術切除較為困難。因此，在老年食管鱗癌患者中，放療/同步放化療常成為其最佳選擇［2］。雖然近些年新的放射治療技術層出不窮，治療手段日新月異，食管癌的放射治療技術水平在逐步提高，但其生存率仍較低［3］。目前，尚缺乏有效的預后指標對食管癌放療后患者進行生存預測。最新的研究［4］表明，全身炎癥反應的發生與各種腫瘤的生存率低關系密切。淋巴細胞/單核細胞比值（lymphocyte/monocyte ratio，LMR）對預后的預測價值已經在胃癌、結直腸癌、乳腺癌、非小細胞肺癌中得到了證實［5-8］。在本研究中，我們回顧性分析了40例老年食管鱗癌患者放療開始前的外周血常規化驗結果，分析LMR在老年食管鱗癌放療患者中可能存在的預后價值，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月—2018年3月就診于山東大學齊魯醫院收治的40例經胃鏡活檢病理診斷為食管鱗狀細胞癌并行放療/同步放化療的食管癌患者。其中男性患者28例，女性患者12例，年齡60～81歲，中位年齡67歲。納入標準：（1）病理診斷為食管鱗狀細胞癌；（2）未行食管癌手術治療；（3）年齡≥60歲；（4）無遠處轉移。排除標準：（1）治療前存在感染，或者治療前使用過升白細胞藥物；（2）接受新輔助化療；（3）合并第二原發腫瘤或自身免疫性疾病。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 完善放療前的分期檢查完善上消化道造影、胃鏡檢查、胸部CT和腹部CT檢查，必要時行ECT和PET-CT檢查。參照2009年中國非手術治療食管癌臨床分期草案標準［9］對所有病例進行臨床分期。通過住院復查、門診復查、電話隨訪等方式對患者進行隨訪［10］，隨訪截止日期為2020年10月31日。

1.2.2 治療方法所有患者均采用直線加速器6MV高能X線放療。放療靶區為食管病灶及累計淋巴結區，放療劑量為46～66 Gy，常規放療1.8～2 Gy/次，1次/d，5 d/周，45～50 Gy時縮野［11］。其中11例患者接受了單純放射治療，29例患者接受了以替吉奧或多西他賽為基礎的單藥或聯合化療方案化療。

1.2.3 放療前LMR計算放射治療開始前的1周內，采集患者的外周靜脈血送檢，從血常規化驗結果中提取淋巴細胞和單核細胞計數，計算LMR。通過建立受試者工作特征曲線（ROC曲線），確定LMR預測放療療效的最佳臨界值，并按最佳臨界值將患者分為低LMR組和高LMR組。分析兩組患者放療療效的差異，并比較無進展生存（Progression-free survival,PFS）和總生存（Ovevall survival,OS）［12］。

1.2.4 統計學方法采用SPSS19.0軟件對進行統計分析。通過ROC曲線來評估患者放療療效的敏感度和特異度，通過計算Youden指數確定LMR的最佳截斷值［12］。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，差異行Log-rank檢驗。采用Cox比例風險回歸模型分析影響OS的預后因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

1.2.5 隨訪治療結束后開始隨訪，第1年內每3個月隨訪1次，1年后每6個月隨訪1次。主要以住院復查、門診復查及電話隨訪等方式進行隨訪。隨訪內容包括患者的一般狀況、進食情況、影像學檢查結果等。OS定義為確診至患者死亡或隨訪截止的時間。PFS定義為確診至疾病進展或死亡的時間。

2 結果

2.1 LMR及其最佳臨界值

根據患者放射治療前的外周血血常規化驗結果來計算LMR。以LMR值為檢驗變量，治療療效為狀態變量，繪制ROC曲線（圖1），LMR最佳截斷值為4.77，靈敏度、特異度分別為73.3%和84.0%，Youden指數為0.573，曲線下面積為0.763（95%CI:0.598～0.927）。根據最佳臨界值，將患者分為高LMR組（≥4.77，15例）和低LMR組（＜4.77，25例）。

圖1 放療前外周血LMR的ROC曲線

2.2 單因素分析結果

腫瘤TNM分期（早期：Ⅰ期；中期：Ⅱ、Ⅲ期），LMR對患者的無進展生存期和總生存期差異有統計學意義，是影響患者預后的獨立危險因素。高LMR組患者中位PFS（36個月）、中位OS（37個月）明顯高于低LMR組（15個月、26個月），差異有統計學意義（P=0.009；0.001）；性別、吸煙、飲酒對預后無顯著性影響（P＞0.05）。見表1、表2。

表1 患者的一般臨床資料情況

表2 老年食管鱗癌患者預后的單因素分析

2.3 多因素分析結果

TNM分期、N分期、LMR是影響預后的危險因素，見圖2、表3。

表3 老年食管鱗癌患者預后的COX比例風險回歸模型

圖2 LMR生存曲線

3 討論

炎癥與癌癥之間存在關聯這一觀點最早于1863年由Virchow提出，而且隨著不斷增加的研究結果已證實了慢性炎癥在腫瘤的發生、發展和轉移中都起到了非常重要的作用［13-14］。淋巴細胞具有重要的抗腫瘤作用，它能誘導腫瘤細胞進入凋亡程序，對腫瘤細胞的增殖和遷移發揮抑制作用。其中CD4+T淋巴細胞能通過分泌IL-2和IFN-γ的方式，刺激CD8+T淋巴細胞增殖分化，增強NK細胞的殺傷能力，從而發揮針對腫瘤細胞的直接細胞毒性作用。CD8+T淋巴細胞能直接與MHCⅠ相結合，通過分泌穿孔素和趨化因子的方式來直接殺傷腫瘤細胞。CD3+T淋巴細胞和自然殺傷細胞（NK）能通過抑制腫瘤細胞生長和轉移的方式發揮強有力的抗腫瘤作用［15］。因此，在抗腫瘤免疫過程中，淋巴細胞的作用不容忽視。然而惡性腫瘤細胞激發的系統性炎癥反應通過抑制淋巴細胞的細胞毒性作用，使得腫瘤細胞可以逃避免疫監視。B細胞接受到來自腫瘤微環境的信號，招募進入腫瘤組織中，調節抗腫瘤免疫反應，發揮促腫瘤作用，調節干細胞的應答。γδT細胞原本是腫瘤免疫監視的重要組成部分，但是當它們處于腫瘤微環境時，會通過分泌細胞因子發揮腫瘤促進作用，或者是在T細胞激活過程中發揮負性調節作用。通過炎性細胞因子IFNγ誘導的PD-L1-PD-1信號轉導通路，腫瘤細胞可以使CD8+T細胞和CD4+T細胞功能耗盡。炎性細胞因子可驅動具有正常免疫抑制和抗炎作用的FoxP3+調節細胞通過共表達轉錄因子RORγt，建立起一個具有促進炎癥作用的T細胞系，通過產生促腫瘤細胞因子IL-17和IL-22，對抗腫瘤免疫起到抑制性作用［15］。

炎癥可以觸發單核細胞從骨髓進入到外周血中，在被募集到腫瘤組織后，單核細胞可以轉化為腫瘤相關巨噬細胞（TAMs）［16］。TAMs能通過以下機制發揮促腫瘤作用：（1）分泌生長因子和炎癥介質，如CCL2、IL-1α、IL-6和 TNF-α等直接促進腫瘤細胞的增殖。（2）分泌VEGF-A、TGF-α、TGF-β、EGF、PDGF、CCL18促進腫瘤組織內的血管生成。此外，CCL18還能加強腫瘤的侵襲性，促進腫瘤的轉移。（3）通過分泌多種基質蛋白水解酶（包括MMP、尿激酶）、CXCL1等促進腫瘤轉移。（4）分泌IL-10抑制樹突狀細胞的抗原遞呈作用，從而抑制抗腫瘤免疫。（5）通過分泌CCL22、CCL20招募調節性T淋巴細胞（Tregs），形成免疫抑制性微環境。此外，TAMs來源的趨化因子CCL17、 CCL18、 CCL22、 IL-4、 IL-10、TGF-β和PGE2等能直接抑制T細胞的功能［17］。外周血循環中的單核細胞可以代表TAMs來反應腫瘤負荷狀態。LMR降低可以解釋為由淋巴細胞介導的抗腫瘤免疫活動比由單核細胞介導的腫瘤免疫活動作用弱［10］。因此，低水平的LMR提示患者具有抗腫瘤作用的淋巴細胞計數較低，或具有促腫瘤作用的單核細胞計數較高，與患者的不良預后密切相關。可用于惡性腫瘤患者的預后評價［18］。

食管癌在我國發病率居高不下，區別于歐美國家以食管腺癌為主，我國的食管癌患者95%均為食管鱗癌［19］。因食管癌發病隱匿、早期診斷困難，很多患者確診時已發展為中晚期。加之生長迅速、高復發率等特點，食管鱗癌預后常常較差。對于早期食管癌，手術是其主要治療手段。由于食管癌手術存在較高的并發癥率（33%～50%）和死亡率（3.0%～3.4%）［20］，因此，部分患者拒絕手術，轉而尋求同步放化療、姑息治療或其他治療手段［21］。同時老年人身體機能下降，常常合并心血管、呼吸系統疾病等多種并發癥，手術治療風險較高，手術獲得的療效明顯降低［22］。因此在老年食管鱗癌患者中，放療/同步放化療的作用尤為突出。在本研究中，我們選取了未經手術治療的放療/同步放化療的老年食管鱗癌患者進行研究，發現腫瘤TNM分期、N分期、LMR是影響患者PFS和預后的獨立危險因素。其中，腫瘤TNM分期是預測食管癌患者預后的金標準。食管病變長度、病變最大層面直徑及鄰近器官受侵犯、淋巴結轉移范圍、有無遠處轉移等與患者的PFS和OS密切相關，這與我們的結論腫瘤TNM分期、N分期是影響患者PFS和預后的獨立危險因素相一致。LMR是影響患者PFS和預后的獨立危險因素。高LMR組患者其復發和OS等數據均較低LMR組具有明顯優勢。這一研究結果與多項食管癌的研究文獻結論相一致。李珂等［18］的研究發現行食管鱗癌根治術的患者病情穩定者其LMR明顯高于復發轉移者，證實LMR是食管鱗癌術后患者生存預后的危險因子。李黎等［23］的研究也證實了在未經手術的食管鱗癌行調強放療的患者中，在放療期間，LMR呈現持續下降的趨勢，并且其下降幅度越大預示患者預后不良。以上研究都揭示了LMR是食管癌患者預后的獨立危險因素，因其容易獲得、計算簡單、價格低廉等特性，可以將其運用于臨床，幫助臨床醫生更好的預測老年食管鱗癌患者放療的預后。

綜上所述，LMR對于老年非手術食管鱗癌患者放療的預后評估具有臨床意義。但是由于本研究為一樣本量偏小的回顧性研究，且本研究選取的是病理診斷明確但是未經手術的患者，還需要更多樣本的前瞻性研究來進一步驗證本研究的結論。