結(jié)石收集過濾器在碩通鏡碎石手術(shù)中的應(yīng)用*

曾萍，廖理華，吳禮華

興國縣人民醫(yī)院泌尿外科，江西贛州 342400

泌尿系統(tǒng)結(jié)石可見于腎、膀胱、輸尿管和尿道的任何部位，高發(fā)于有尿路梗阻或感染以及代謝異常人群，癥狀因結(jié)石所在位置為不同，膀胱結(jié)石主要表現(xiàn)為排尿疼痛、排尿中斷等，腎與輸尿管結(jié)石主要表現(xiàn)為血尿與腎絞痛等。微創(chuàng)腔道具有創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高、術(shù)后恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)勢，逐漸取代開放性切開取石術(shù)，成為治療泌尿系結(jié)石的重要手段，療效受到廣大泌尿科醫(yī)師的認(rèn)可［1］。碩通鏡碎石術(shù)是給予傳統(tǒng)輸尿管鏡碎石發(fā)展而來的術(shù)式，能夠同步實施碎石、清石，且手術(shù)視野保持良好，能夠提高術(shù)中清石效率［2-3］。觀察、收集排出結(jié)石碎屑是最直接、最簡單了解碎石效果的方式，同時分析收集的結(jié)石碎屑成分，有助于了解結(jié)石形成原因，對于后期治療方案的制定具有積極意義。碩通鏡碎石術(shù)是利用負(fù)壓吸引的方式清石，吸出的結(jié)石會直接進(jìn)入吸引器瓶內(nèi)，需在更換吸引器瓶時收集瓶底的結(jié)石，結(jié)石留取過程費時、易被倒掉，增加醫(yī)生工作［4］。樣本醫(yī)院自行設(shè)計制作結(jié)石收集過濾器，具有一次性留取結(jié)石、可反復(fù)使用、便捷衛(wèi)生等優(yōu)點，獲得了滿意的效果。本研究選擇2019年1月—2020年12月興國縣人民醫(yī)院收治的行碩通鏡碎石術(shù)治療的36例泌尿系結(jié)石患者作為研究對象，分析結(jié)石收集過濾器在碩通鏡碎石手術(shù)中的應(yīng)用價值，為臨床治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月—2020年12月興國縣人民醫(yī)院收治的行碩通鏡碎石術(shù)治療的36例泌尿系結(jié)石患者作為研究對象，按隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組各18例。觀察組患者女8例，男10例，年齡40～61歲，平均年齡（51.56±2.16）歲，身體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）19～28.5 kg/m2，平均BMI（24.65±1.26）kg/m2，結(jié)石類型為感染性結(jié)石4例，代謝性結(jié)石14例，結(jié)石部位為腎臟結(jié)石13例，膀胱結(jié)石1例，輸尿管結(jié)石4例，結(jié)石容積0.11～1.78 cm3，平均結(jié)石容積（0.82±0.29）cm3。對照組患者女6例，男12例，年齡37～60歲，平均年齡（51.48±2.12）歲，BMI 18.5～29 kg/m2，平均BMI（24.76±1.21）kg/m2，結(jié)石類型為感染性結(jié)石3例，代謝性結(jié)石15例，結(jié)石部位為腎臟結(jié)石12例，膀胱結(jié)石1例，輸尿管結(jié)石5例，結(jié)石容積0.12～1.75 cm3，平均結(jié)石容積（079±0.24）cm3。兩組患者年齡、性別、BMI、結(jié)石類型、結(jié)石部位和結(jié)石容積等一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南（2014版）》［5］中泌尿系結(jié)石相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)泌尿系B超檢查確診。（2）擬行碩通鏡碎石術(shù)治療。（3）凝血功能正常。（4）耐受手術(shù)。（5）簽署知情同意書。（6）年齡≥18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并高血壓、心臟病、糖尿病等多種基礎(chǔ)疾病。（2）合并血液系統(tǒng)疾病。（3）存在惡性腫瘤。（4）合并膿毒血癥。（5）術(shù)前存在發(fā)熱。（6）合并嚴(yán)重腎功能損害。（7）合并腎積膿等嚴(yán)重尿路感染。（8）輸尿管重度狹窄、腎臟畸形。（9）合并膿腎、腎腫瘤。（10）妊娠期或哺乳期女性。

1.3 方法

對照組在全麻下行常規(guī)碩通鏡手術(shù)：取截石位，消毒鋪巾。將碩通標(biāo)準(zhǔn)鏡（F9.8，碩通科技生產(chǎn)）插入碩通圓型鞘（外徑F12.5、內(nèi)徑F11.5）內(nèi)，直視下順著尿道置入膀胱，密切觀察雙側(cè)輸尿管開口與膀胱黏膜情況。留置超滑黑色導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入碩通標(biāo)準(zhǔn)鏡和碩通圓型鞘的組合體，明確結(jié)石位置后將碩通標(biāo)準(zhǔn)鏡拔出，插入碩通碎石鏡（F6）至碩通圓型鞘，術(shù)中調(diào)節(jié)負(fù)壓和進(jìn)水，置入鈥激光光纖，直徑200μm，用“蠶蝕”法擊碎結(jié)石，邊碎石邊吸出碎石。觀察組麻醉、取位與手術(shù)用時同對照組的區(qū)別在于術(shù)中將自制結(jié)石收集過濾器接在吸引瓶接口上，收集結(jié)石。自制結(jié)石過濾器制作：將兩個（外：直徑4.5 cm，高6 cm；內(nèi)：直徑3 cm，高4 cm）帶有螺紋接口的致密網(wǎng)紗制作的園柱形小網(wǎng)瓶套合組裝一起。見圖1-圖5。

1.4 觀察指標(biāo)

圖1-5 自制結(jié)石過濾器

比較兩組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)，前者包括術(shù)中出血量、手術(shù)用時，后者包括住院時間、結(jié)石收集率、術(shù)后24 h疼痛評分和術(shù)后1個月結(jié)石清除率、Ⅱ期碎石發(fā)生率。疼痛程度使用視覺模擬評分法（Visual analogue scale，VAS）評估［6］，使用一條長約10 cm的游動標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，患者根據(jù)自身疼痛標(biāo)記。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)情況

兩組患者術(shù)中出血量相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組手術(shù)用時較對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)情況（±s）

表1 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)情況（±s）

組別對照組（n=18）觀察組（n=18）t值P值術(shù)中出血量（mL）15.26±4.65 15.47±4.32 0.140 0.889手術(shù)用時（min）34.85±5.24 30.21±6.12 2.443 0.020

2.2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)情況

觀察組住院時間、術(shù)后24 h疼痛評分分別為（6.78±1.21）d、（3.58±0.75）分，低于對照組的（6.82±1.26）d、（3.65±0.76）分；兩組患者術(shù)后1個月結(jié)石清除率、Ⅱ期碎石率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.097、0.278，P＞0.05）。觀察組結(jié)石收集率比對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

泌尿系結(jié)石屬泌尿外科常見病、多發(fā)病，在我國的發(fā)病率約為1%～5%，其發(fā)生與遺傳、年齡、飲食習(xí)慣、代謝異常、異物、藥物使用、感染等多種因素有關(guān)，可致患者出現(xiàn)血尿、腰腹部疼痛難忍、腎絞痛，甚至?xí)p害腎功能，發(fā)生敗血癥，需盡早治療［7］。體外碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、腹腔鏡切開取石術(shù)、輸尿管硬鏡取石術(shù)與輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)等術(shù)式是治療泌尿系結(jié)石的常用微創(chuàng)術(shù)式，但均存在一定局限性，如體外碎石術(shù)治療效果會受到結(jié)石大小、位置和患者生命體征等指標(biāo)影響，結(jié)石清除率低、不適用于嵌頓結(jié)石治療，而對較大的結(jié)石需反復(fù)碎石，并可能引起石階，使患者疼痛感加重，損傷腎臟組織，且排石時間較長，易誘發(fā)腎積水，對患者的腎功能造成影響較大［8］；經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)可在超聲引導(dǎo)下實施腎穿刺，動態(tài)觀察腎盞、腎盂等組織的解剖結(jié)構(gòu)，并準(zhǔn)確掌握結(jié)石形狀、大小、位置，設(shè)計合理的穿刺路線、準(zhǔn)確定位結(jié)石部位，良好的掌握穿刺深度，穿刺成功率較高，結(jié)石清除率高，但手術(shù)時間長、出血多，對腎臟存在一定創(chuàng)傷［9］。輸尿管硬鏡取石術(shù)碎石過程中易出現(xiàn)結(jié)石上移動［10］。腹腔鏡切開取石術(shù)易出現(xiàn)輸尿管畸形、輸尿管狹窄等并發(fā)癥，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)中使用的輸尿管軟鏡具有較好的柔韌性和主動彎曲功能，能經(jīng)自然腔道進(jìn)入腎盂，直視下使用鈥激光碎石，可以減小腎臟與腎周組織損傷，具有損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，但結(jié)石清除率有待提高［11-12］。

碩通鏡包括碎石鏡和標(biāo)準(zhǔn)鏡，先將通道鞘組合與標(biāo)準(zhǔn)鏡組和置入輸尿管，上行至腎盂口或輸尿管上段，進(jìn)鏡時可對輸尿管情況進(jìn)行觀察，標(biāo)準(zhǔn)鏡退出后，將負(fù)壓吸引器連接于通道鞘末端，并連接灌注吸引器，再將碎石鏡經(jīng)負(fù)壓吸引器操作孔置入，實施鈥激光碎石，能夠利用負(fù)壓引起清除結(jié)石碎片，對于腎下盞結(jié)石可將碎石鏡退出后，再將輸尿管軟鏡置入碎石，隨后更換碎石鏡吸石，能夠徹底清除結(jié)石［13-14］。碩通鏡碎石術(shù)中灌注、負(fù)壓能夠確保管內(nèi)引流循環(huán)通暢，確保手術(shù)視野清晰，便于醫(yī)生精細(xì)操作，同時負(fù)壓吸引能夠避免結(jié)石逃逸，減少重復(fù)操作次數(shù)，提高結(jié)石清除效率，為廣大結(jié)石患者帶來福音［15］。但碩通鏡碎石術(shù)中需頻繁更換吸引器瓶，結(jié)石易丟失，不易收集，浪費醫(yī)生精力，延長手術(shù)時間，可能會對手術(shù)治療效果造成影響。本研究中，兩組患者術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后24 h疼痛評分相比無明顯差異，觀察組手術(shù)用時較對照組短，結(jié)石收集率較對照組高，提示碩通鏡碎石手術(shù)中使用結(jié)石收集過濾器可縮短手術(shù)用時，提高結(jié)石收集率，有助于提高結(jié)石分析送檢率。樣本醫(yī)院泌尿外科制作的術(shù)中結(jié)石收集過濾器，能夠有效彌補常規(guī)碩通鏡碎石手術(shù)的不足，有利于結(jié)石采集，不易丟失，大大減輕醫(yī)生的負(fù)擔(dān)，提高手術(shù)效率。目前，術(shù)中結(jié)石收集過濾器已經(jīng)廣泛的應(yīng)用于樣本醫(yī)院泌尿外科的碎石手術(shù)與骨科的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，獲得醫(yī)護(hù)人員的一致好評，同時術(shù)中結(jié)石收集過濾器材料簡單、制作簡易、組裝及拆卸簡單、價格低廉、單個患者可反復(fù)使用，同時能夠縮短結(jié)石收集時間，提高排出結(jié)石容積評估精確度，結(jié)石分析送檢率相應(yīng)的提高，適合于各級醫(yī)院推廣。本研究因研究時間和精力有限，結(jié)果仍存在一定不足之處，如納入樣本量偏小、觀察時間較短、觀察指標(biāo)選擇存在一定主觀性、未與他人進(jìn)行相關(guān)對比等，今后仍需加大樣本量進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，結(jié)石收集過濾器的使用能夠縮短碩通鏡碎石手術(shù)的手術(shù)時間，提高結(jié)石收集率。