康復訓練程序護理在肩關節鏡下肩袖修復患者術后功能鍛煉中的應用

李素艷，趙軍紅，沈會玲

中國人民解放軍陸軍第八十三集團軍醫院骨科，河南新鄉 453000

肩部疾病包括肩周炎、肩袖損傷、關節結核、肩關節炎、肩部骨折等，如不及時進行治療會引起關節畸形、疼痛、肩部肌肉萎縮、肩關節功能障礙等一系列癥狀［1］。其中，肩袖損傷占肩部所有疾病的5%～40%左右。肩袖損傷多發于40周歲以上且長期從事重體力勞動者。引發這一疾病的病因為血液供應不足、創傷以及因長期慢性撞擊導致的損傷等。肩部傷前無明顯癥狀，傷后疼痛愈發明顯，肩部不能正常使用［2］。患者上肢伸直肩關節外展、內旋時，肩峰和大結節間有明顯痛感。肩袖整個斷裂時，由于肩袖失去對肱骨頭的維穩作用，患者肩關節內旋及外展功能受到極大限制，嚴重影響患者生活質量［3］。目前針對肩袖損傷這一疾病，骨科多采用關節鏡下微創術，但該疾病術后并發癥發生率較高，術后再撕裂、肩關節僵硬、拔出內固定物、重建失敗、術后感染、疼痛、惡心等會都嚴重影響患者的康復［4］。因此合理的康復訓練程序護理顯得尤為重要，可促進傷口愈合、恢復肢體功能、增加患者肌肉力量、提高日常活動能力等［5］。本研究探討了康復訓練程序護理在肩關節鏡下肩袖修復患者術后功能鍛煉中的應用，以期為肩袖損傷患者護理提供一定的參考價值，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017年6月—2019年8月收治的40例進行肩關節鏡下肩袖修復的患者采用隨機數表法分為觀察組（n=19）和對照組（n=21）。其中觀察組男11例，女8例；年齡42～65歲，平均年齡（54.39±3.08）歲，病程0.5～3年，平均病程（1.34±0.21）年。對照組男15例，女6例；年齡43～68歲，平均年齡（54.65±3.14）歲；病程0.6～3年，平均病程（1.31±0.25）年。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 納入及排除標準

納入標準：影像學確診為肩袖損傷，上肢上舉及外展無力、肩關節疼痛嚴重；患者意識清楚、有溝通能力；自愿參加此次研究，愿意接受隨訪。排除標準：上肢神經損傷、頸椎病、合并嚴重肝腎類疾病的患者。

1.3 方法

對照組采用常規康復訓練。包括心理指導、健康教育，指導患者肢體常規功能的恢復及鍛煉。

觀察組在對照組基礎上，根據肩袖損傷具體部位及撕裂程度，同時參考患者術中修補方式及鉚釘部位、脂肪變性、肌肉萎縮等因素進行肩袖損傷術后康復訓練，訓練共分為4個節段。整個康復訓練過程由專業護士及康復理療師進行指導患者完成康復訓練，同時與手術醫師及時進行溝通，在開始康復鍛煉前應充分了解手術固定的牢固程度。通常在術后6周，采用頸腕帶制動，避免所有肩關節的主動性活動。康復鍛煉中應秉承循序漸進的訓練原則，活動強度由弱到強，不能因為急于求成而隨意加大訓練強度而引起肩部的再次受損。第一階段：時間為術后1～3周，主要進行相對制動康復訓練，術后第2 d，幫助患者進行肩部各個方向的被動活動，比如劃圈訓練、鐘擺、肩部肌肉等長收縮練習、手腕和手肘關節的鍛煉，注意肩關節活動幅度范圍不應超過前屈120°、被動內外旋30°，禁止超出此范圍的一切活動及肩關節主動活動。第二階段：時間為術后4～7周，主要進行保護性康復訓練，患者休息時同樣使用支具對肩關節進行固定，在患者無痛感和不適感時，進行主動助力的鍛煉運動及肩關節的被動活動，在活動過程中可利用棍棒、滑輪等工具輔助進行，同時肩關節活動范圍應控制在肩平面之下。聯合節律穩定性鍛煉，包括肩部肌肉團練習、姿勢訓練、肩胛骨運動等，活動范圍盡量保持在前屈160°和外旋45°。第三階段：時間為術后8～13周，主要以增強肌力鍛煉為主，要求患者盡自己最大努力完成平面范圍內肩關節的各個角度運動，可以用肩關節鍛煉工具、肩滑輪、肩梯等輔助鍛煉，抗阻力練習在術后12周開展，肌力鍛煉應遵循低負荷、高重復的鍛煉原則，慢慢過渡到手臂抬起范圍為90°以內的強度較低的一般功能性主動肩外展鍛煉。第四階段：時間術后14～24周，主要以恢復運動功能鍛煉為主，繼續進行上一階段的抗阻鍛煉，采用穩定抱球及閉鎖動力鏈兩種穩定性練習方式，加強肩胛骨平面中肩袖肌和三角肌的肌力鍛煉，增加其張力，同步進行肩關節協調性及靈活性的鍛煉、技巧及本體感覺訓練、投擲、上舉及負重、姿勢矯正。兩組患者觀察時間均為6個月。

1.4 觀察指標

分別于術前和術后6個月比較兩組患者肩部功能，（1）肩關節功能恢復情況：采用美國加州大學肩關節評分（UCLA）評價患者恢復情況，優：34～35分，良：28～33分，一般：21～27分，差：0～20分，優良率=（優+良）/總例數×100%。（2）肩關節評分（VAS）及美國肩肘醫師協會評分（ASES），VAS評分范圍0～10分，分數越高，疼痛程度越嚴重；ASES中主觀疼痛和生活功能各50分，滿分為100分，評分越高，肩關節功能恢復的越好。（3）測量患者前屈上舉、體側外旋角度。（4）調查患者護理滿意度：自擬調查問卷，包括操作技術水平、護士服務態度、健康教育、臨床護理質量、病區環境，滿分為100分，所得分數越高，護理滿意度越高。

1.5 統計學方法

數據采用SPSS 20.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料用例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者肩關節功能恢復情況

觀察組優良率為89.47%，顯著高于對照組的61.90%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者肩關節功能恢復情況

2.2 兩組患者肩袖愈合情況

干預6個月后，觀察組肩袖完整18例，再撕裂1例；對照組肩袖完整16例，再撕裂5例，兩組患者肩袖完整情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患者干預前后前屈上舉角度和體側外旋角度情況

兩組干預前前屈上舉角度和體側外旋角度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），干預后觀察組前屈上舉角度和體側外旋角度顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預前后前屈上舉角度和體側外旋角度情況（±s）°

表2 兩組患者干預前后前屈上舉角度和體側外旋角度情況（±s）°

a表示對比組內術前，P＜0.05；b表示與開放組對比，P＜0.05。

組別觀察組（n=19）對照組（n=21）前屈上舉角度體側外旋角度t值P值干預前110.87±12.59 106.76±12.64 1.029 0.310干預后151.59±10.34ab 144.01±11.28a 2.207 0.033干預前25.67±5.15 26.21±6.84 0.178 0.860干預后4.32±7.34ab 6.07±9.49a 3.051 0.004

2.4 兩組患者干預前后VAS及ASES評分情況

兩組干預前ASES、VAS評分差異無統計學意義（P＞0.05），干預后觀察組VAS評分顯著低于對照組，而ASES評分顯著高于對照組，差異無統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預前后VAS及ASES評分情況（±s） 分

表3 兩組患者干預前后VAS及ASES評分情況（±s） 分

a表示對比組內術前，P＜0.05；b表示開放組對比，P＜0.05。

組別觀察組（n=19）對照組（n=21）t值P值VAS評分干預前6.87±0.59 6.76±0.64 0.563 0.577干預后1.59±0.34ab 3.01±0.28a 14.473 0 ASES評分干預前48.67±0.51 46.21±0.68 0.809 0.423干預后85.32±0.34ab 66.07±2.49a 5.277 0

2.5 兩組患者護理滿意度評分情況

觀察組操作技術水平、護士服務態度、健康教育、臨床護理質量、病區環境評分顯著高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者護理滿意度評分情況（±s）分

表4 兩組患者護理滿意度評分情況（±s）分

組別觀察組（n=19）對照組（n=21）t值P值健康教育85.07±0.64 62.14±0.78 9.227 0病區環境88.29±0.41 58.42±0.73 13.362 0操作技術87.20±0.87 59.62±0.91 14.786 0服務態度76.38±0.59 52.60±0.78 9.189 0護理質量80.64±0.72 61.54±0.54 6.261 0

3 討論

肩關節鏡下肩袖修復患者術是治療肩袖損傷的常用手術方案，具有手術切口小、對機體傷害較輕、術后并發癥少、療效穩定等優勢［6］。肩袖損傷的康復訓練程序護理是一個復雜、漫長的輔助治療過程，康復人員應提前向患者介紹和講解術后運動鍛煉的重要性、注意事項，提前告知康復鍛煉中可能遇到的難題和疼痛程度，使患者能盡快接受康復鍛煉這一事實，并做好心理準備去積極配合術后的康復鍛煉，這對患者的康復具有促進意義［7］。

3.1 康復訓練程序護理肩關節功能恢復反映較好且肩袖愈合無明顯影響

本研究結果提示康復訓練程序護理在肩關節鏡下肩袖修復患者術后功能鍛煉中治療效果較為明顯。康復訓練程序護理的目標是最大程度上恢復患者的肩部功能，系統全面的康復訓練過程綜合考慮患者術后固定方式、撕裂程度、伴發疾病、脂肪變性、肌肉萎縮等因素，結合患者年齡大小及日常工作活動強度等，協調進行康復訓練，對患者術后的肌力恢復、肩部功能及協調性、關節的活動性都有較大提升［8］。同時，兩種護理干預方式的肩袖愈合情況基本一致，猜測是術后的早期制動促進了肩袖的愈合，降低了肩袖再撕裂發生的比例，這同黃成龍等［9］的研究結果一致。

3.2 康復訓練程序護理可改善患者肩部活動范圍

本研究結果提示，可能是接受常規護理的對照組的康復指導次數少于觀察組，患者缺乏對鍛煉動作的正確認識，鍛煉不夠充分。此外，這一階段主要以被動活動為主，患者在家里鍛煉時，沒有家屬進行輔助鍛煉，許多患者還會出于恐懼心理而產生過度保護肩關節的想法，導致鍛煉強度較小，造成活動受限、肩關節黏等，對下一階段訓練造成直接影響［10］。而觀察組患者在康復鍛煉過程中，由于康復人員全程進行指導和監督，學習次數相對較多，可及時幫助患者解決康復鍛煉中的問題，因此，觀察組外旋和前屈角度要優于對照組。

3.3 康復訓練程序護理可減輕患者疼痛、促進生理功能恢復

本研究結果提示，康復訓練程序護理在緩解患者術后疼痛程度，恢復肩部生理功能中有促進作用。整個康復過程包含三個主要方面，分別為肌力、肩關節活動度、肩部協調性［11］。第三階段的鍛煉以鍛煉肌力為主，通過對肌肉組織進行持續牽拉，已出現粘連現象的軟組織和縮小的肌腱通過牽拉被延長，彈性也逐漸恢復［12］。同時，位于肌肉中的肌縮傳感器被刺激，肌肉張力得到一定程度的調整，最終起到使肌肉放松的目的，合理適度的牽拉鍛煉還可緩解患者的肩部手術部位的僵硬感，減輕患者疼痛，逐漸恢復肩部的生理功能［13］。

3.4 康復訓練程序護理滿意度較高

本研究提示患者對康復訓練程序護理認可度較高。通常在肩袖修補術后的第2～4 d，專業康復人員根據患者具體身體活動情況開始指導進行簡單的鍛煉和活動，在鍛煉過程中，患者應嚴格遵循康復人員建議和要求，避免組織壓迫、肩部再次損傷情況的發生［14］。在進行康復訓練程序護理過程中，康復人員應根據患者的恢復情況適當進行調整，針對性選擇鍛煉模式，在保證鍛煉肌力的前提下設定適合患者身體狀況的鍛煉標準，避免因動作失誤和偏差造成的肩關節運動障礙，使肌力恢復速度和關節活動強度維持在穩定狀態。在患者即將出院及居家鍛煉階段，康復人員應提前制定活動及鍛煉方案，并在出院前進行講解宣教，幫助患者正確理解鍛煉動作要領和訓練目的，加強患者鍛煉意識［15］。此外，在出院后做好定期電話回訪及家訪工作，根據患者遇到的問題和提出的弊端及時進行指導和糾正，進而提高護理質量。

綜上所述，對肩關節鏡下肩袖修復患者術后實施康復訓練程序護理，可以有效促進肩關節功能恢復，改善患者外旋和前屈角度，減輕疼痛、提高肩部生理功能，且患者滿意度較高。康復訓練程序護理對肩關節鏡下肩袖修復患者意義重大，值得引起重視。