多層螺旋CT檢查對女性壓力性尿失禁和盆腔臟器脫垂的診斷價值

王云英 褚愛娜

女性盆底是由封閉骨盆出口的多層筋膜組成，有尿道、陰道和直腸穿出，女性盆底組織對保持子宮、膀胱、直腸等盆腔器官位于正常位置起到重要作用[1-2]。壓力性尿失禁（stress urinary incontinence,SUI）多發生于中老年女性，一般是指在咳嗽、打噴嚏或者搬重物時，腹壓隨之增高而出現不自主的尿道排尿，該病癥的發生原因復雜[3-4]。大部分學者認為，該病癥和膀胱頸以及尿道近段的尿道下移、尿道黏膜的封閉功能減退、尿道括約肌功能失調有著一定的關系[5]。盆腔臟器脫垂（pelvic organ prolapse,POP）是一類由各種原因所導致的盆底支持組織薄弱，造成盆腔器官下移引發器官的位置以及功能異常[6]，其主要癥狀為外陰部塊狀物脫出，常伴有排尿、排便異常以及外陰部出血、炎癥等[7]。筆者對女性SUI和POP患者采用多層螺旋CT骨盆掃描，旨在探討這一方法的診斷價值，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2019年6月至2020年6月臨海市第一人民醫院的SUI和POP患者68例，均為女性；其中SUI患者41例，POP患者27例。SUI組患者符合中華醫學會關于SUI的診斷標準[8]，主要表現在噴嚏、咳嗽、運動等各種原因導致的腹壓增加時出現尿液不自主地自尿道口流出的現象。POP組患者符合中華醫學會關于POP的診斷標準[9]：（1）盆腔臟器Ⅱ期以上脫垂并伴有明顯的陰道脹滿；（2）宮頸細胞學檢查結果正常。另選取本院健康體檢志愿者80名作為對照組，均為女性。SUI組年齡39～70（54.5±12.4）歲，POP組年齡 46～69（57.5±9.2）歲，對照組年齡 38～65（51.5±10.8）歲，3組對象年齡比較差異有統計學意義（P＞0.05）。本研究經本院醫學倫理委員會批準[（2019）倫審第（21）號]，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法 采用美國GE62排螺旋CT儀。受檢者取平臥位，經肘靜脈使用高壓注射器快速注射碘帕醇注射液（中國上海吉至生化科技有限公司，批號：I15910-25 mg）50 ml，在受檢者臀下放置尿盆，于平靜呼吸下掃描冠狀位以及矢狀位圖像，最大掃描野（SFOV）上界包括膀胱的上緣，下界包括整個尿道，使用Dy-Volume采集模式，采集厚度0.5 mm，間隔0.5 s采集圖像，總采集時間為受檢者整個排尿過程。采集后調整管電壓80 kV，球管轉速0.35 s/圈，矩陣 512×512，厚層 0.5 mm，層間距 0.25 mm，開啟AIDR3D技術，囑受檢者快速加壓揉搓下腹部，使對比劑和尿液在膀胱內混合均勻，在患者未排尿前（0 s時）采集膀胱最大充盈像，采集后囑受檢者開始排尿，排尿的同時進行掃描，排尿完成時掃描也隨之結束。掃描結束后取15個影像資料并量化，計算將要排尿時、開始排尿時、排尿中間時、排尿時間后的三維模型中容積、距離等數據。

1.2.2 H線、M線測量 采用多普勒超聲儀（中國上海春妙醫療器械有限公司，型號：F3）測量H線和M線。H線為恥骨下緣至直腸肛管連接部距離，能夠反映出提肌裂孔的前后距離；M線為直腸肛管連接部至盆腔恥尾線（pubococcyal line，PCL）距離，能夠反映出肛提肌的垂直下降距離。靜息狀態下為憋尿狀態，動態狀態下為排尿過程中。

1.2.3 膀胱尿道后角和尿道傾斜角測量 尿道傾斜角的定義為正中矢狀面尿道的長軸和身體縱軸形成的角度；膀胱尿道后角的定義為正中矢狀面膀胱底與尿道長軸所形成的角度。

1.2.4 膀胱頸距盆腔恥尾線距離（pubococcyal linebladder neck，PCL-BN）、子宮頸距盆腔恥尾線距離（pubococcyal line-cervix，PCL-C）測量 PCL-BN、PCL-C使用正負值表示，正值表示膀胱頸、子宮頸位于PCL線以上，負值表示膀胱頸、子宮頸位于PCL線以下。

1.3 統計學處理 采用SPSS 20.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料比較以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。采用ROC曲線分析多層螺旋CT診斷SUI和POP的效能，得出AUC、靈敏度、特異度和準確度。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 多層螺旋CT檢測盆底矢狀位影像圖 見圖1。

圖1 多層螺旋CT檢測盆底矢狀位影像圖（a：測量H線、M線、PCL線；b：測量膀胱和子宮頸到PCL線的距離，▲代表膀胱頸的位置，★代表子宮頸的位置，線1表示PCL-BN，線2表示為PCL-C；c：測量膀胱尿道后角，A角度為膀胱尿道后角；d：測量尿道傾斜角，B角度為尿道傾斜角）

2.2 3組對象靜息和動態狀態下H線和M線的比較3組對象靜息、動態狀態下H線、M線相比較差異均有統計學意義（均P＜0.01），均表現為對照組H、M線最短，POP組H線最長，SUI組M線最長（均P＜0.05），見表1。

表1 3組對象靜息和動態狀態下H線和M線的比較（mm）

2.3 3組對象靜息和動態狀態下尿道傾斜角、尿道后角的比較 3組對象靜息、動態狀態下尿道傾斜角、尿道后角比較差異均有統計學意義（均P＜0.01），均表現為對照組尿道傾斜角、尿道后角的角度最小，POP組尿道傾斜角度最大，SUI組尿道后角度最大（均P＜0.05），見表2。

表2 3組對象靜息和動態狀態下尿道傾斜角、尿道后角的比較（°）

2.4 3組對象靜息和動態狀態下PCL-BN、PCL-C的比較 3組對象靜息、動態狀態下PCL-BN、PCL-C比較差異均有統計學意義（均P＜0.01），均表現為對照組PCL-BN、PCL-C值較大，POP組PCL-BN、PCL-C值最低（均P＜0.05），見表3。

表3 3組對象靜息和動態狀態下PCL-BN、PCL-C的比較（mm）

2.5 多層螺旋CT檢查診斷SUI和POP的效能 ROC曲線分析提示，多層螺旋CT檢查診斷SUI和POP均有較高的靈敏度，而診斷SUI效能（包括AUC、靈敏度、特異度、準確度）均高于診斷POP，見表4、圖1。

表4 多層螺旋CT檢查診斷SUI和POP的效能

圖1 多層螺旋CT檢測診斷SUI和POP的ROC曲線

3 討論

SUI是指在咳嗽、噴嚏等腹壓增高時出現尿液不自主的自尿道流出，有學者認為，年齡的增長和生育胎次的多少與SUI有一定相關性[10]。POP通常根據不同發生部位，將女性盆腔分為前、中、后3個區域，因此POP被分為前盆腔缺陷、中盆腔缺陷、后盆腔缺陷，POP往往為多部分同時存在[11-12]。SUI和POP密切相關，兩者常伴隨存在，POP患者的盆底支持組織平滑肌纖維變細、排列紊亂、結締組織纖維化與SUI有一定關聯[13-14]。

目前臨床常用診斷盆底疾病的方式有很多種，其中依靠詢問病史和體格檢查診斷盆底疾病存在許多不足，對于盆腔內部的結構異常無法觀測，因此影像學檢測應運而生[15]。臨床檢測盆底影像方法包括了超聲、MRI、排便造影、CT、影像尿動力學等。使用影像學對盆底結構進行評價能夠直接的了解盆底功能障礙性疾病的發生、發展，對于SUI和POP的診斷有一定意義[16]。超聲是臨床檢測SUI和POP最常用的檢查，傳統的二維、三維、四維超聲都能夠將盆底形態進行量化，為診斷提供一定的參考價值。超聲檢查應用于觀察盆底結構時可以量化盆底臟器的位置以及運動，尤其在膀胱頸和尿道位置、移動度和尿道相關角度，此外還可以量化盆隔裂孔的形態結構[17]。X線造影技術的操作復雜并且輻射量較大，僅僅能夠對膀胱和直腸的功能作出評判，對于臟器脫垂和排尿的動態研究較為模糊。盆底CT和盆底MRI檢查能夠直觀地顯現出盆底的精細結構，能夠對盆底結構進行較為精密的評估[18-19]。目前臨床上CT檢測盆底研究較少，MRI的研究較多。

PCL是MRI檢測中診斷盆底功能障礙疾病常用的參考線，因為PCL線最貼近噴個平面且位置固定，所以更加適合在動態影像檢查中作為參照物[20-21]。本研究中以PCL線作為對照線，測量3組對象PCL-BN、PCL-C值發現，POP患者靜息和動態狀態下PCL-BN值均為負值，靜息狀態下PCL-C為正值，反之動態狀態下PCL-C為負值，提示POP患者靜息狀態下膀胱頸處于PCL線以下，子宮頸處于PCL以上；動態狀態時，膀胱頸、子宮頸均處于PCL線以下，而SUI組患者靜息和動態狀態下，膀胱頸均處于PCL線以下，子宮頸均處于PCL以上，表明不同狀態下兩組患者PCL-BN、PCL-C值與對照組比較差異有統計學意義，分析其原因為SUI、POP患者盆底支持結構力量的減弱，致使其盆腔臟器在靜息狀態仍存在不同程度的降低，從而對尿道的靜息狀態造成影響。本研究ROC曲線分析得出，多層螺旋CT盆骨掃描女性SUI及POP的診斷均具有較高的臨床價值，而診斷SUI的靈敏度、特異度、準確度均高于診斷POP，值得臨床推廣應用。

綜上所述，使用多層螺旋CT盆骨掃描對女性SUI、POP患者進行掃描，能夠較為精密地觀測患者的臟器下降程度，較為清楚地觀測出SUI和POP的癥狀發生情況，對于SUI和POP診斷和區分有著一定的臨床應用價值。