年齡校正Charlson合并癥指數評估基礎疾病對膿毒癥患者院內死亡風險的影響

葉淵文 潘琴 李飛飛 陳玲瓏

世界人口老齡化進程使合并有基礎疾病的人群不斷擴大，有研究顯示合并糖尿病、慢性腎病、慢性阻塞性肺疾病、慢性心血管病等基礎疾病的群體更容易發生膿毒癥[1]，但是基礎疾病本身是否影響以及如何影響膿毒癥預后仍需進一步研究。年齡校正Charlson合并癥指數（age-adjusted Charlson comorbidity index,ACCI）是一種基于患者所患基礎疾病數目及嚴重程度，對基礎疾病進行量化的評分系統[2]，廣泛應用于預測疾病的死亡風險[3-5]。本研究旨在探討ACCI評估基礎疾病對膿毒癥患者院內死亡風險的影響，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 本研究所有數據均提取自美國重癥監護醫學信息數據庫-Ⅳ（Medical Information Mart for Intensive Care-Ⅳ,MIMIC-Ⅳ）。MIMIC-IV數據庫是MIMIC-Ⅲ的升級版本，是美國貝斯以色列女執事醫療中心（Beth Israel Deaconess Medical Center,BIDMC）的重癥數據庫。最新版本的MIMIC-Ⅳ數據庫收集了2008—2019年超200 000例急診入院患者和超60 000例ICU住院患者，包含有人口統計學資料、實驗室檢查、影像學檢查、生命體征、診斷、醫療干預記錄等。納入標準：符合“膿毒癥3.0”診斷標準，宿主對感染的反應失控導致危及生命的器官功能衰竭[6]。排除標準：（1）年齡＜18歲；（2）非首次入住ICU；（3）數據缺失＞5%。

1.2 方法 使用PostgreSQL軟件提取數據。提取的數據包括：性別、年齡、序貫器官衰竭評分（sequential organ failure score,SOFA）、ACCI分值及院內死亡。根據院內死亡事件將患者分為生存組和死亡組，采用1∶1傾向性評分匹配校正組間基線資料。

1.3 統計學處理 采用SPSS 26.0統計軟件。非正態分布的計量資料以M（P25,P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料以頻數和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。采用ROC曲線確定最佳截斷值，采用logistic回歸模型分析ACCI與院內死亡風險的相關性。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般人口學資料的比較 MIMIC-Ⅳ數據庫共計35 010例膿毒癥患者，刪除7 871例重復住院患者，經1∶1傾向性評分匹配后共計3 828對患者納入研究。結果發現，死亡組患者ACCI分值更高，與生存組比較差異有統計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 兩組患者一般人口學資料的比較

2.2 不同ACCI分值的膿毒癥患者分布及死亡情況ACCI 0分120例，死亡52例（43.3%）；ACCI 1分155例，死亡70例（45.2%）；ACCI 2分213例，死亡75例（35.2%）；ACCI 3分412例，死亡170例（41.3%）；ACCI 4分713例，死亡321例（45.0%）；ACCI 5分1 009例，死亡473例（46.9%）；ACCI 6分1 084例，死亡518例（47.8%）；ACCI 7分1 025例，死亡497例（48.5%）；ACCI 8分927例，死亡464例（50.1%）；ACCI 9分694例，死亡379例（54.6%）；ACCI 10分571例，死亡335例（58.7%）；ACCI 11分309例，死亡196例（63.4%）；ACCI 12分192例，死亡127例（66.1%）；ACCI 13分109例，死亡70例（64.2%）；ACCI 14分66例，死亡43例（65.2%）；ACCI 15分32例，死亡22例（68.8%）；ACCI 16分12例，死亡10例（83.3%）；見圖1。

圖1 不同ACCI分值膿毒癥患者的分布及死亡變化趨勢圖

2.3 ACCI與膿毒癥患者院內死亡風險的相關性 繪制ACCI預測膿毒癥患者院內死亡風險的ROC曲線，根據最大約登指數計算得ACCI最佳截斷值為7.5分，其中ACCI≥7.5分2 925例（高風險組），ACCI＜7.5分4 731例（低風險組）。logistic回歸模型分析顯示，ACCI升高是膿毒癥患者院內死亡風險的危險因素（OR=1.524，95%CI:1.389～1.672，P＜0.01）。

3 討論

膿毒癥是宿主對感染的反應失控導致危及生命的器官功能衰竭[6]，是當今世界范圍內重大的公共衛生問題。全球每年有超過1 900萬膿毒癥患者，其中有600萬患者發生死亡，死亡率超過1/4[7]。即便在醫療條件優越的美國，每年也有超過75萬例膿毒癥患者入院，死亡約21.5萬人[8]。

膿毒癥患者高死亡率受多種因素的影響，多器官功能障礙綜合征的嚴重程度往往是導致膿毒癥死亡的主要原因[9-11]，如Vuceli等[9]發現膿毒癥患者ICU死亡率的獨立危險因素，與入院時升高的SOFA評分有關（OR=2.37 95%CI:1.59～3.52）；另外，患者的性別[12-13]、年齡[14-15]也是影響預后的重要危險因素。同時有研究表明，基礎疾病如肝功能不全、心力衰竭、免疫缺陷等對膿毒癥患者的短期預后有重要意義[13,16-17]，但是基礎疾病如何影響患者預后仍需進一步探討。

鑒于基礎疾病和膿毒癥患者預后之間存在聯系，本研究通過對MIMIC-Ⅳ數據庫中膿毒癥患者的臨床資料進行分析，進一步探討基礎疾病對膿毒癥預后的影響。本研究采用了傾向性評分匹配的方法，在生存組和死亡組之間對性別、年齡、多器官功能障礙綜合征的嚴重程度等混雜因素進行配對，使生存者和死亡組組間基線資料達到均衡可比性；同時研究使用ACCI評估膿毒癥患者基礎疾病，從而對基礎疾病的狀態進行量化。研究結果顯示，與生存組比較，死亡組患者ACCI更高，且隨著ACCI分值增加，患者死亡風險逐漸增加。logistic回歸分析顯示，當ACCI取最佳截斷值7.5分時，高風險組（ACCI≥7.5分）患者院內死亡風險的OR值達1.524，進一步說明了基礎疾病是影響膿毒癥患者預后的關鍵因素之一。

綜上所述，本研究采用ACCI量化基礎疾病及傾向性評分匹配方法，通過對公共數據庫進行分析發現，基礎疾病不僅會影響原發病預后，且基礎狀況越差，院內死亡風險越高。但本研究尚存一定的不足：首先，這是一項基于公共數據庫進行的單中心回顧性研究，結果還需多中心、前瞻性研究進一步證實；其次，ACCI對基礎疾病嚴重程度的量化較為簡陋，不能起到全面評估基礎疾病狀態的作用。