胰腺罕見碰撞腫瘤：胰腺導管腺癌合并神經內分泌腫瘤1例

藍傳強 周永進 胡玉敏 胡偉銘 沈菲菲 紀建松

患者男，74歲。因健康體檢B超檢查發現胰腺囊性腫物于2018年12月7日在麗水市中心醫院就診。入院后查體：體溫37℃，呼吸20次/min，心率60次/min，血壓151/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），全身皮膚、鞏膜無黃染，腹平軟、全腹無壓痛及反跳痛，無明顯包塊，肝區叩擊痛陰性，移動性濁音陰性，Murphy征陰性。患者有糖尿病10年，高血壓1級5年，既往有腸穿孔手術史。實驗室檢查：CA19-9為180.8 U/ml，CA50為 65.42 U/ml，癌胚抗原（CEA）、CA125等其他腫瘤指標正常，大便隱血試驗+，肝腎功能、血常規、小便常規基本正常。影像學檢查：B超檢查示胰腺頸體部65 mm×62 mm液性暗區，內透聲差，囊壁可見數個強回聲結節，彩色多普勒未見明顯血流信號；遠端胰腺萎縮，胰管明顯擴張（圖1）。腹部增強CT檢查示胰頸體部囊實性腫塊，腫塊最大徑約為69 mm×68 mm，囊壁可見結節，囊性部分似與胰管相通；平掃示實性部分密度不均，增強掃描示部分實性成分呈輕度延遲強化，部分實性成分中度強化、強化峰值為門脈期；囊性部分不強化；胰腺尾部萎縮，體尾部胰管明顯擴張，直徑約13 mm，診斷為惡性導管內乳頭狀黏液性腫瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm,IPMN），囊腺瘤待排（圖2）。患者于12月13日行經腹腔鏡下全胰切除+脾臟切除術，術中所見：胰頸體部可見一約8 cm×7 cm×6 cm大小囊實性腫塊，邊界欠清。腫塊與結腸系膜致密黏連。遠端胰腺萎縮，胰管明顯擴張，內見灰白色瘤栓。近端胰腺質地偏硬，剖面呈黃白色。快速病理檢查：胰頸體尾低級別漿液性腫瘤伴退變壞死、累及神經及手術切緣，脾臟無殊。最終病理檢查結果診斷為低分化胰腺導管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma,PDAC）伴潴留囊腫形成，其中可見導管原位癌成分，合并彌漫性胰腺神經內分泌腫瘤（pancreatic neuroendocrine neoplasm，pNEN）G1期，侵犯神經。免疫組化：導管腺癌成分ER（-）、PR（-）、Ki-67（+）（80%）、CK19（+）、CK7（+）、CerbB-2（-）；神經內分泌腫瘤CgA（+）、CD56（+）、Syn（-）、Ki-67（+）（＜2%）。最終診斷為PDAC合并pNEN的碰撞腫瘤（圖3，插頁）。

圖1 B超檢查結果圖[a：超聲檢查示胰腺頸體部囊實性腫塊，囊壁可見多個結節狀強回聲（箭頭所示），彩色多普勒血流顯像未見明顯血流信號；b：胰管明顯擴張（箭頭所示）]

圖2 腹部增強CT檢查圖[a-d：部分實性成分（白箭所示）呈輕度延遲強化，平掃CT值32 Hu，動脈期34 Hu，門脈期44 Hu，延遲期52 Hu，另一部分實性成分中度強化（黑箭所示），平掃CT值34 Hu，動脈期47 Hu，門脈期70 Hu，延遲期63 Hu；胰腺遠端萎縮，胰腺體尾部胰管明顯擴張（三角所示）；e:囊壁可見中度強化實性結節（黑箭所示），強化峰值為門脈期；f：囊性部分向下生長，局部似與胰管相通（三角所示），囊壁菲薄，內未見分隔，囊壁輕度強化]

圖3 病理檢查結果圖[a:胰腺導管腺癌（白箭）與神經內分泌腫瘤（黑箭）并存，兩種腫瘤成分有一定的分界；b:胰腺的碰撞腫瘤滑動視圖，下方見低分化胰腺導管腺癌腫瘤細胞（紅五角），上方見散在神經內分泌腫瘤細胞（紅三角），兩者之間存在明確分界（HE染色，×10）；c：低分化導管腺癌（HE染色，×10）；d：神經內分泌腫瘤（G1）（HE染色，×10）；e：神經內分泌區CD56+（HE染色，×10）；f：神經內分泌區CgA+（HE染色，×10）]

討論碰撞腫瘤是指在原發于同一宿主、同一器官的或部位兩種或多種共存的腫瘤，且各腫瘤成分間無混合及移行狀態，消化系統常見，而發生在胰腺的碰撞腫瘤較為少見[1]。IPMN合并pNEN、膽管癌合并胰腺癌、實性假乳頭狀腫瘤合并pNEN等碰撞腫瘤此前已有報道[2]。本文報道1例罕見PDAC合并pNEN（G1期），并對其影像學特征進行回顧分析，以期為該罕見碰撞腫瘤的診斷提供一些思路。

碰撞腫瘤的發生機制尚不明確，目前提出3條推論來解釋其發生機制[3]：（1）一種腫瘤周圍微環境發生改變，導致另一種原發腫瘤或轉移瘤周邊生長的可能性增加；（2）來源不同的兩種或多種腫瘤偶然并發在同一部位；（3）兩種腫瘤來源于同一胚胎多能干細胞。但有其他學者提出不同的理論，其發生機制仍有待進一步分析。

通過回顧性對照分析此患者CT及病理檢查結果，筆者觀察到增強CT圖像上兩種不同強化模式的成分，在對應的病理檢查圖上有明確界限，其意義在于當影像學檢查圖上觀察到符合發生于該臟器的不同兩種腫瘤的特性時，應該拓展思路，考慮是否發生碰撞腫瘤，當然作出此類診斷應十分慎重，如該病灶中的低強化區為明確的延遲強化而不是壞死區域，此強化特點符合PDAC，而病灶內的壁結節強化為明顯高于且不同于低強化區較明顯的強化特征，符合pNEN G1期強化特點。根據既往報道，胰腺碰撞腫瘤影像學表現復雜，誤診、漏診率高，主要原因包括[4]：（1）主瘤灶較明顯，副瘤灶位于邊緣且小而平坦，易造成副瘤灶的漏診；（2）兩種或兩種以上瘤灶并存，各腫瘤的影像學特征易相互掩蓋、混淆；（3）同一器官的多個瘤灶影像學表現類似良性病變。因此，雖然有相關文獻對胰腺碰撞腫瘤進行影像學特征分析，其診斷仍十分困難。

胰腺PDAC合并pNEN碰撞腫瘤的診斷主要依靠病理學明確，靠影像學診斷十分困難。胰腺碰撞腫瘤在治療上目前仍以手術為主，術后輔以放化療。Ryan等[5]認為碰撞腫瘤應根據腫瘤相關的組織學類型及患者的身體狀態應來選擇是否手術和合適的輔助治療。碰撞惡性腫瘤的預后與其發生的腫瘤類型密切相關，Kim等[6]認為碰撞腫瘤中通常有惡性腫瘤共存，預后較差，且比單發惡性腫瘤的預后更差。本例患者術后接受輔助放化療，術后8個月出現胰腺導管腺癌肝臟多發轉移瘤，隨訪1年后死亡。

本文報道罕見PDAC合并pNEN碰撞腫瘤，通過回顧分析其臨床、影像學及病理特征，有助于臨床醫師更深入認識該類腫瘤，在臨床工作中可以拓展思路，警惕此類惡性碰撞腫瘤發生的可能性，及時診斷以及有效的術前評估對患者生存期的提升具有重要意義。