18F-FDG PET/CT顯像在廣泛淋巴結轉移癌與非霍奇金淋巴瘤鑒別中的應用價值探析*

鄧慶榮 韓麗君 胡珊山 翟 浩 陳立光

廣東省深圳市保健委員會辦公室PET/CT中心 518020

非霍奇金淋巴瘤(NHL)是一種源于免疫系統的高度異質性腫瘤，主要累及淺表及深部淋巴結，其占全部惡性淋巴瘤的90%左右，早期的診斷與治療至關重要[1]。肺癌、胃癌、宮頸癌、卵巢癌等廣泛淋巴結轉移癌(WLNMC)的影像學表現與NHL具有一定的相似性，故臨床易出現誤診、漏診現象。臨床常用的X射線、B超、CT等基于病灶形態及密度的診斷方法存在一定局限性[2]。18氟—氟代脫氧葡萄糖(18F-FDG)PET/CT顯像可將腫瘤代謝信息及形態信息相結合，在淋巴瘤的診斷、分期及預后評估中發揮重要作用[3]。本研究將患者術前18F-FDG PET/CT顯像與病理結果對比，探究前者在WLNMC與NHL診斷鑒別中的應用價值，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年6月—2021年3月到我中心就診的經病理檢查確診的WLNMC、NHL患者資料。納入標準：均為原發病灶且伴多處淋巴結轉移，均經病理檢查確診者；術前行18F-FDG PET/CT檢查者；術前未接受化療治療者；患者及家屬對本研究知情同意。排除標準：淋巴結短徑<3mm者[4]；合并其他惡性腫瘤者；臨床資料不完善或配合度不佳者。最終納入WLNMC患者32例，男18例，女14例，平均年齡28～75(51.42±18.37)歲，共觀察302個淋巴結；NHL患者30例，男16例，女14例，年齡18～80(48.26±17.45)歲，共觀察310個淋巴結。

1.2 檢查方法 所有患者術前均接受18F-FDG PET/CT常規檢查，檢查前至少禁食6h，血糖控制在4.5～9.0mmol/L，平靜狀態下按照體質量(3.70～5.55MBq/kg)靜脈注射18F-FDG(本中心西門子Eclipse RD型回旋加速器生產)，注射后叮囑患者臥床休息60min，期間叮囑患多飲用清水，排尿后行PET/CT檢查；采用PET/CT儀(Siemens Biography 64排，TruePoint型)行體位Tomogram定位掃描，參數設置：電壓120kV，電流35mA，掃描時間10.2～15.6s，掃描層厚0.6mm；而后行體位CT掃描，掃描范圍從顱頂至大腿中上段電流170mA，電壓120kV，掃描時間18.67～21.93s，掃描層厚2mm；然后行PET顯像，矩陣128×128，采集6～7個床位，每個床位2.0～3.0min，處理PET數據與CT圖像一同形成最終顯像。

1.3 圖像分析及病理檢查 (1)由2名經驗豐富的PET/CT診斷師共同閱片，于CT平掃橫斷面上測量目標淋巴結短徑，觀察淋巴結形態密度、分布及邊緣清晰狀況；在橫斷面PET/CT融合圖像上沿淋巴結邊緣勾畫ROI，測量淋巴結SUVmax，為確保測量準確性，將目標淋巴結短徑<3mm的患者排除。(2)根據目標淋巴結的大小、距離等信息開展病理檢查，將最終的病理診斷結果與影像學結果比較。

1.4 觀察指標 將兩組患者的PET/CT顯像的診斷結果與病理檢查診斷結果相比較，分析顯像與病理檢查對WLNMC、NHL的診斷一致性(Kappa值為0.00～0.20表示極低一致性，0.21～0.40表示一般一致性，0.41～0.60表示中等一致性，0.61～0.80表示高度一致性，0.81～1.00表示幾乎完全一致)[5]；根據PET/CT顯像結果比較兩組確診患者的淋巴結大小(以短徑表示)[6]及SUVmax值；比較兩組患者的淋巴結密度(密度均勻、密度不均但無壞死、中心壞死呈低密度)、分布(對稱、不對稱)、形態(腎形、類圓形、不規則)、邊界(清晰、模糊)、融合病灶(是、否)及累及部位(頸部、腋窩、鎖骨上窩、縱隔區、肺門區、腹股溝、盆腔內髂血管旁、其他)。

2 結果

2.1 PET/CT顯像與病理檢查對WLNMC、NHL的診斷一致性 分析納入的62例患者的PET/CT顯像資料，將影像診斷為NHL陽性定義為+，將影像診斷為WLNMC陽性定義為-；PET/CT顯像診斷NHL真陽性22例，WLNMC真陽性26例，與病理檢查結果呈中等一致性(Kappa值=0.547)，見表1。

表1 PET/CT顯像與病理結果診斷一致性比較(n)

2.2 兩組不同累及部位病變淋巴結大小及SUVmax值情況 兩組淋巴結累及部位(頸部、腋窩、鎖骨上窩、縱隔區、肺門區、腹股溝、盆腔內髂血管旁、其他)平均淋巴結大小及SUVmax值情況，見表2。

表2 兩組不同累及部位病變淋巴結大小及SUVmax值情況

2.3 兩組淋巴結大小及SUVmax均值比較 NHL組患者的SUVmax顯著高于WLNMC組(P<0.05)；而兩組間淋巴結大小比較無顯著差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組淋巴結大小及SUVmax均值比較

2.4 兩組淋巴結PET/CT顯像特征比較 兩組患者淋巴結密度(密度均勻、密度不均但無壞死、中心壞死呈低密度)、分布(對稱、不對稱)、形態(腎形、類圓形、不規則)、邊界(清晰、模糊)比較有統計學差異(P均<0.05)，而兩組是否有融合病灶比較無統計學差異(P>0.05)。兩組比較NHL組淋巴結主要表現為腎形(43.87%)，密度多均勻(51.61%)，邊緣清晰(28.71%)，不常合并壞死，且對稱性高(54.52%)；WLNMC組淋巴結主要表現為類圓形(53.64%)，密度多不均(58.28%)，邊緣多模糊(79.80%)，易合并壞死，分布對稱性不高(60.26%)，見表4、圖1。

表4 兩組淋巴結PET/CT顯像特征比較[n(%)]

圖1 NHL與WLNMC患者的18F-FDG PET/CT顯像圖比較a為NHL患者，腹膜后多發代謝活性增高的淋巴結融合成團塊狀，并侵犯左腎實質 b為胃癌淋巴結轉移患者，胃小彎側胃壁增厚伴代謝活性增高，腹腔腹膜后多發代謝活性增高的淋巴結

2.518F-FDG PET/CT顯像中SUVmax鑒別診斷WLNMC及NHL的ROC曲線分析 SUVmax臨界值為7.995時鑒別WLNMC及NHL的效能最高，AUC為0.796，敏感度為0.767，特異性為0.750，約登指數為0.517，95%CI為0.683～0.908，見圖2。

圖2 18F-FDG PET/CT顯像SUVmax值鑒別診斷WLNMC及NHL的ROC曲線

3 討論

NHL是臨床常見的惡性淋巴瘤，早期發病較隱蔽，臨床表現無明顯特異性，易與WLNMC誤診。18F-FDG PET/CT技術可將三維立體成像及代謝成像相結合，有效彌補CT、MRI等傳統影像學檢查的局限性，在發現淋巴病灶、辨別壞死組織、疾病分期鑒定及療效診斷方面具有較高的敏感度及特異性[7]。同時PET/CT可實現全身無創掃描，總體評估患者全身受累情況，以指導活檢及病情診斷[8]。

本次兩組患者的淋巴結PET/CT顯像結果提示，其淋巴結密度(密度均勻、密度不均但無壞死、中心壞死呈低密度)、分布(對稱、不對稱)、形態(腎形、類圓形、不規則)、邊界(清晰、模糊)比較有統計學差異，而兩組是否有融合病灶比較無統計學差異。NHL淋巴結多表現為腎形(43.87%)，WLNMC多表現為類圓形(53.64%)，這可能與腫瘤浸潤程度相關。當淋巴結門受到惡性病變浸潤時會逐漸變窄，甚至會消失，當淋巴結轉移僅限于皮質或被膜下時，淋巴結門可不受累[9]。從淋巴結密度及分布來看，NHL淋巴結密度多均勻(51.61%)，分布對稱性較WLNMC高，且累及范圍廣，不遵循淋巴引流途徑，而WLNMC淋巴結密度差異明顯，分布范圍局限，多按照淋巴引流方向分布。這是由于NHL的惡性淋巴細胞的起源一致、組分單一，而WLNMC癌細胞的來源多樣，且于淋巴結內呈巢團狀分布，其血供以周邊型及無血流型為主，故密度不均易中心壞死[10]。關于融合趨勢，NHL多表現為邊界清晰(28.71%)，WLNMC多邊界模糊(79.80%)，這可能與腫瘤組織突破淋巴包膜，對周圍器官及血管侵犯相關。但邊界是否清晰尚不能作為鑒定NHL及WLNMC的依據，因為部分NHL會在短時間內廣泛增殖，促進淋巴結融合[11]。另外，本研究中NHL組、WLNMC組患者的淋巴結大小比較無顯著差異，說明惡性腫瘤淋巴結直徑大小可一定程度上反映腫瘤侵犯時間及惡性程度，但無法指導惡性腫瘤鑒別診斷。

18F-FDG是PET/CT常用的顯像劑，其攝取程度與腫瘤細胞內葡糖糖代謝率呈正相關關系，即18F-FDG攝取值越高，則腫瘤增殖活性越強[12]。標準攝取值(SUV)代表腫瘤組織及機體正常組織對18F-FDG攝取的放射活度，其易受ROI勾勒范圍、顯像時間等諸多因素影響[13]。故本研究中選取腫瘤病灶ROI內最高攝取值SUVmax為評價指標。與SUV相較，SUVmax受容積影響效用較小。有研究指出，高度惡性淋巴瘤的SUVmax明顯高于低度惡性淋巴瘤，侵襲性淋巴瘤的SUV高于惰性淋巴瘤[14]。本研究中兩組患者的SUVmax有明顯差異，NHL組SUVmax顯著高于WLNMC組，說明NHL的腫瘤惡性程度及代謝程度高于WLNMC組。進一步ROC曲線分析發現，SUVmax為7.995時鑒別WLNMC及NHL的效能最高為0.796，且18F-FDG PET/CT診斷與病理學檢查結果的Kappa值為0.547，呈中等一致性關系。提示18F-FDG PET/CT在WLNMC及NHL的鑒別中具有一定的診斷價值，但對于具體病例仍需結合其他檢查綜合分析[15]。因18F-FDG PET/CT僅能反映腫瘤疾病發展的暫時狀態，而不能反映腫瘤變化生長的全過程，且本研究中樣本量較少，故結論仍需進一步完善。

綜上所述，18F-FDG PET/CT顯像分析發現NHL與WLNMC的淋巴結密度、分布、形態及SUVmax存在明顯差異；SUVmax對NHL與WLNMC的鑒別診斷具有良好的指導意義。臨床中應根據放射性顯像及其他檢查結果給予患者綜合治療指導。