改良L-ELAPE治療超低位直腸癌的效果

馬月海 金哈布日 內蒙古民族大學附屬醫院普通外科，內蒙古通遼市 028000

超低位直腸癌是指距肛緣5cm以下的直腸癌[1]。常用的治療手段是腹腔鏡經肛提肌外腹會陰聯合切除術(L-ELAPE)，可在腹腔鏡下利用腹部和會陰兩個平面擴大切除，可完整切除腫瘤組織，同時可有效減少術中穿孔率[2]。但該手術過程中由于切除病變組織較多，易造成盆底缺損，導致超低位直腸癌患者術后小腸墜入骶前間隙，增加小腸炎發生風險[3]。改良L-ELAPE手術中可在腹腔鏡下利用生物腹膜修補骨盆入口，可能有助于防止超低位直腸癌患者術后小腸墜入骶前間隙。基于此，本文探討我院進行改良L-ELAPE治療超低位直腸癌的效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年9月—2021年9月收治的71例超低位直腸癌患者作為觀察對象。納入標準：(1)符合直腸癌診斷標準[4]，且腫瘤下緣距肛緣2～5cm；(2)均接受手術治療；(3)肛門功能良好；(4)均為T3、T4期；(5)腫瘤位置均位于直腸前壁。排除標準：(1)存在局部復發或遠處轉移；(2)術前發生腸梗阻、腸穿孔等需急診手術者；(3)合并心、肺、腦等器官重要疾病者；(4)依從性差者。按照隨機數字表法將患者分為兩組：對照組35例,男20例，女15例；年齡40～70歲，平均年齡(57.35±11.32)歲；腫瘤下緣距肛緣2～5cm，平均距離(3.54±0.92)cm，腫瘤浸潤分期：T3期13例，T4期22例。觀察組36例，男22例，女14例；年齡40～70歲，平均年齡(57.67±11.55)歲；腫瘤下緣距肛緣距離2～5cm，平均距離(3.47±0.96)cm，腫瘤浸潤分期：T3期15例，T4期21例。兩組患者基線資料對比差異無統計學意義(P>0.05)。本研究已取得我院倫理委員會批準，獲得患者及家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均由同一組醫生實施手術，術后予以心電監護、吸氧、止痛、消炎、補液等常規治療。對照組予以傳統ELAPE手術治療，具體方法如下：氣管插管全麻后，取截石位，消毒鋪巾，建立氣腹，置入腹腔鏡，在腹腔鏡引導下按照全直腸系膜切除術標準，進行淋巴結清掃，自上而下銳性游離直腸系膜，于肛提肌盆壁起始處離斷肛提肌，于腫瘤上方10cm切斷腸管，進行降結腸造瘺。會陰部操作：封閉肛門，自下而上分離肛門外括約肌外側環周、肛提肌外筋膜，直至肛提肌與盆壁相連處，與腹部操作平面會合，根據腫瘤位置切斷肛提肌。分離移除標本，縫合切口，必要時于肛提肌邊緣縫合補片，放置會陰引流管。觀察組予以改良L-ELAPE手術治療，淋巴結清掃和標本離斷方法同對照組。改進點為：(1)腹部切口關閉后，協助患者翻轉體位為折刀位，充分暴露會陰，進行遠端直腸切除操作；(2)會陰部手術操作完成后，再次將患者體位翻轉回截石位，腹腔鏡下關閉盆底腹膜并放置腹膜補片。兩組患者均觀察隨訪至術后3個月。

1.3 觀察指標 (1)手術情況：記錄兩組患者手術時間、環周切緣陽性率、腫瘤標本質量評分，其中腫瘤標本質量評分采用Quirke分級系統[5]進行評估，該評分為1～5分，分值越高，表明標本質量越好。(2)術后恢復情況：記錄兩組患者尿管拔除時間、首次進食時間、住院時間。(3)術后并發癥發生率：術后隨訪3個月，觀察兩組患者發生會陰部感染、尿潴留、腸梗阻、骶尾部疼痛以及小腸墜入骶前間隙情況。

2 結果

2.1 兩組手術情況對比 觀察組手術時間長于對照組，環周切緣陽性率低于對照組，腫瘤標本質量評分高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術情況對比

2.2 兩組術后恢復情況對比 兩組尿管拔除時間、首次進食時間、住院時間對比差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術后恢復情況對比

2.3 兩組術后并發癥發生率對比 術后隨訪3個月，兩組患者均無1例失訪。觀察組術后并發癥發生率22.22%低于對照組45.71%(χ2=4.377，P=0.036<0.05),見表3。

表3 兩組術后并發癥發生率對比[n(%)]

3 討論

超低位直腸癌的發病率較高，約占直腸癌發病率的3/4[6]，其主要的手術治療方式為傳統L-ELAPE手術，即在腹腔鏡引導下進行銳性游離直腸系膜和淋巴結清掃操作，之后從會陰部沿著肛提肌兩側分離，直至與腹腔會師，該手術方式可極大地擴大腫瘤切除范圍，手術效果較好[7]。但有研究指出[8]，對超低位直腸前壁腫瘤采用俯臥折刀位進行會陰部操作，可以降低環周切緣陽性率，使標本質量更好，但在傳統L-ELAPE手術中，患者常處于截石位，故獲得的標本質量欠佳[9]。改良L-ELAPE手術中進行會陰部操作時，協助患者處于俯臥折刀位，有利于開闊手術視野，減少盲區，可能有利于醫師獲得更好的腫瘤標本，益于臨床檢驗以便對超低位直腸癌患者后續治療更有針對性。

本文結果顯示，觀察組手術時間長于對照組，環周切緣陽性率低于對照組，腫瘤標本質量評分高于對照組(P<0.05)，說明改良L-ELAPE治療超低位直腸癌可減少環周切緣陽性率，提高腫瘤標本質量，但會延長手術時間。可能原因：根據人體解剖位置，當行傳統L-ELAPE手術時患者位于截石位，此時直腸會在S4水平以下向后前方延伸，會被前列腺(男)或陰道后壁(女)遮擋，但低位腫瘤往往位于此處[10]，不利于醫師觀察。而改良L-ELAPE手術中行會陰部手術時將截石位變換為折刀位，有助于醫師在直視下進行手術操作，既可以避免醫師過度仰視及進行反復暴露操作帶來的疲乏感，使手術更加順暢，又可以增寬手術視野，減少視野盲區，使超低位直腸前壁腫瘤顯露更完全，層次清晰，以便完整切除病變肛管、肛提肌和直腸系膜，從而減少環周切緣陽性率，提高腫瘤標本質量，但術中變換體位會延長手術時間。

本文結果顯示，兩組尿管拔除時間、首次進食時間、住院時間對比差異無統計學意義(P>0.05)，提示改良L-ELAPE治療超低位直腸癌不影響手術結果。可能原因是：改良L-ELAPE手術與傳統L-ELAPE手術相同，可利用腹腔微創技術，降低手術的創傷，徹底清掃淋巴；腹腔鏡具有放大效應，可使醫師從多方向和多角度觀察手術區域，從而降低因血管、神經等顯露不清而造成的副損傷，充分保護患者術后性功能及排尿功能[11]。在腹部手術完成后改變體位為俯臥折刀位，有利于改善手術視野，在俯視及直視下完整切除病變組織并關閉盆腔腹膜，使操作更精細，可有效減少神經、血管誤損傷，增加腫瘤可切除性，確保手術安全，故認為使用改良L-ELAPE治療超低位直腸癌是安全可行的。

本文結果顯示，觀察組術后并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，提示改良L-ELAPE治療超低位直腸癌可以降低并發癥發生率。可能原因：傳統L-ELAPE手術中因切除了病變肛管、肛提肌和直腸系膜等組織后并未封閉骨盆入口，故導致骨盆缺損較大，增加小腸墜入骶前間隙的風險，而改良L-ELAPE手術利用腹腔鏡置入替代性腹膜補片，可通過腹腔修補骨盆入口，從而避免小腸墜入骶前間隙。謝爽等人[12]的研究中也指出，改良腹腔鏡肛提肌外腹會陰聯合切除術治療超低位直腸癌中采用腹腔鏡置入腹膜補片修補骨盆入口，可有效減少小腸墜入骶前間隙發生率，與本文結果相符。

綜上所述，改良L-ELAPE治療超低位直腸癌可以減少環周切緣陽性率，提高腫瘤標本質量，降低并發癥發生率，不影響術后恢復，但會延長手術時間。