兩種不同入路腔鏡手術用于青年女性甲狀腺微小癌效果比較

歐楚杰 湖北省浠水縣中醫院 438200

甲狀腺癌為內分泌系統常見惡性腫瘤，是全球發病率增長較快的惡性腫瘤，位居女性腫瘤第4位，以甲狀腺微小乳頭狀癌增長為主[1-2]。以往行傳統開放術雖可清除腫瘤，但術后常遺留4～6cm長的線性瘢痕，外在美觀受到影響，患者承受一定心理壓力[3]。隨著外科技術發展，腔鏡技術在甲狀腺手術治療領域得到普及，并逐漸成熟形成多種手術入路方式，包括經胸乳入路、經口入路等，對于青年女性甲狀腺微小癌患者除獲得理想治療效果外，還需關注其手術切口美容需求[4-5]。在此基礎上，本文選取我院98例青年女性甲狀腺微小癌患者，擬從手術效果、美觀滿意度等方面探究不同入路腔鏡手術治療價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年2月—2022年2月我院青年女性甲狀腺微小癌患者98例，根據手術入路方式不同分為A組、B組，各49例。B組年齡18～30歲，平均年齡(24.19±2.16)歲；腫瘤最大徑8～19mm，平均腫瘤最大徑(13.56±2.14)mm；體質量45～79kg，平均體質量(62.34±6.30)kg；腫瘤部位：左側27例、右側22例。A組年齡18～29歲，平均年齡(23.95±2.35)歲；腫瘤最大徑7～19mm，平均腫瘤最大徑(13.24±2.05)mm；體質量44～80kg，平均體質量(61.95±6.41)kg；腫瘤部位：左側25例、右側24例。兩組基線資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 選擇標準 納入標準：病理切片檢查確診為甲狀腺微小癌；腫瘤直徑≤20mm；意識清楚，無視聽、認知障礙；單側甲狀腺腫瘤。排除標準：甲狀腺功能亢進者；腫瘤突破甲狀腺被膜；處于妊娠或哺乳期；嚴重口腔畸形者；存在手術禁忌者；既往有頸部手術史；重要臟器功能不全；淋巴結轉移者。

1.3 方法 兩組均采用全身麻醉，體位為墊肩頭后仰臥位，術中留取標本送檢。

1.3.1 A組采用經口腔前庭入路腔鏡手術治療，常規消毒口腔，對下唇進行向下牽拉，顯露下唇系帶、口腔前庭，將腎上腺素生理鹽水注射至口腔前庭；切開口腔前庭唇后牙前黏膜，切口約1cm，應用分離棒或長剪刀分離下頜、頦下皮下組織至頸部；經橫切口置入10mm Trocar套管，注入CO2維持壓力在6～8mmHg(1mmHg=0.133kPa)，置入30°腔鏡鏡頭，于腔鏡直視下刺入5mm Troca套管，緊貼下頜骨下緣鈍性分離操作孔隧道，置入操作器械；沿頸闊肌深面游離皮瓣，對手術操作空間進行擴大，顯露甲狀腺中靜脈，對甲狀峽部及腺葉進行切除，清掃頸前中央區淋巴結，術中注意對甲狀旁腺、雙側喉返神經進行保護，對攏縫合雙側頸前肌群，在甲狀腺窩處放置負壓引流管，拔除Trocar套管，縫合切口。

1.3.2 B組采用經胸乳入路腔鏡手術治療，于乳頭連線中間偏右側1.5cm做12mm弧形切口作為觀察孔，將腎上腺素生理鹽水注射至皮下組織，將皮下組織應用分離棒進行扇形鈍性分離，置入12mm Trocar套管，注入CO2維持壓力在6～8mmHg；于左(時鐘10～11點處)、右(時鐘1～2點處)乳暈邊緣各做一操作孔，置入5mm Trocar套管，切口長約6mm；在胸腔鏡監視下將峽部、甲狀腺葉進行切除，清掃中央區淋巴結，進行皮下間隙分離，將兩側胸鎖乳突肌分離至環狀軟骨位置，構建操作空間；采用超聲刀縱行切開頸白線、甲狀腺外科包膜、舌骨下肌群，游離甲狀腺患側葉，將滋養血管進行處理，術中注意對甲狀旁腺、雙側喉返神經進行保護，切除患側甲狀腺及峽部，對頸白線、頸前肌群進行縫合，放置1根負壓引流管，于乳暈切口處進行固定。

1.4 觀察指標 (1)比較兩組圍術期手術指標(手術時間、住院時間、出血量、中央區淋巴結清掃數量)。(2)比較兩組內環境指標。分別于術前、術后24h采集患者肘靜脈血3ml，離心后取上清液，應用ELISA法測定腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應蛋白(CRP)、白細胞介素-6(IL-6)水平。(3)比較兩組吞咽功能、嗓音變化。術前、術后3個月應用嗓音障礙指數(VHI)、吞咽障礙量表(SIS)評估，分值范圍均為0～4分，得分與嗓音、吞咽障礙程度成正比。(4)比較兩組美觀滿意度。應用我院自制美觀滿意度量表進行評估，分值范圍0～10分，0～5分為不滿意，6～8分為一般滿意，9～10分為十分滿意，總滿意度=(一般滿意+十分滿意)例數/總例數×100%。(5)比較兩組術后并發癥發生率。包括呼吸困難、胸前壁局部麻木感、低鈣血癥、四肢麻木、口唇麻木。

2 結果

2.1 圍術期手術指標 兩組手術時間、住院時間、出血量比較無顯著差異(P>0.05)，A組中央區淋巴結清掃數量高于B組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組圍術期手術指標對比

2.2 內環境指標 術前兩組CRP、IL-6、TNF-α水平比較無顯著差異(P>0.05)；與術前相比，術后24h兩組CRP、IL-6、TNF-α水平均升高(P<0.05)，但組間比較，無顯著差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組內環境指標對比

2.3 吞咽功能、嗓音變化 術前兩組VHI、SIS評分比較無顯著差異(P>0.05)；與術前相比，術后3個月兩組VHI、SIS評分均降低(P<0.05)，但組間比較，無顯著差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組吞咽功能、嗓音變化對比分)

2.4 美觀滿意度 A組不滿意5例、一般滿意24例、十分滿意20例；B組不滿意14例、一般滿意21例、十分滿意14例；A組美觀滿意度為89.80%，高于B組的71.43%(χ2=5.288，P=0.021)。

2.5 并發癥發生率 兩組在呼吸困難、低鈣血癥、四肢麻木發生率方面比較，無顯著差異(P>0.05)；A組胸前壁局部麻木感發生率較B組低，口唇麻木發生率較B組高(P<0.05)，見表4。

表4 兩組并發癥發生率對比[n(%)]

3 討論

隨著超聲診斷技術普及應用于甲狀腺疾病檢查，甲狀腺腫瘤檢出率明顯升高，其病理類型以甲狀腺微小癌較為常見，惡性程度較低，手術為主要治療手段，關于甲狀腺微小癌的具體術式選擇，已成為臨床研究熱點[6]。

經胸乳入路為治療甲狀腺微小癌常用入路方式，具有操作較大空間等優勢，可對雙側甲狀腺病灶同時進行處理，其切口位于左、右乳邊緣區域，主要借助乳暈色澤掩蓋瘢痕，但難以實現體表無瘢痕化[7]。經口腔前庭入路是經自然腔道開展的內鏡手術，于口腔前庭構建觀察孔、操作孔，無頸闊肌、皮膚切口，可達到頸部無瘢痕目的，其美容效果更具優勢[8]。本文結果顯示，A組美觀滿意度、中央區淋巴結清掃數量均高于B組，可見，經口腔前庭入路腔鏡手術用于甲狀腺微小癌可獲得較滿意美容效果，同時對中央淋巴結清掃較為徹底，可能是因為經胸乳入路腔鏡手術受到鎖骨、胸骨柄等對手術視野的影響，不利于淋巴結徹底清掃，在暴露頸外側區時，易拉斷淋巴脂肪組織，造成淋巴結遺留。本文數據顯示，與術前相比，術后3個月兩組VHI、SIS評分均降低，但組間比較無明顯差異，說明經口腔前庭與經胸乳入路均可促進青年女性甲狀腺微小癌患者吞咽及嗓音功能恢復，二者對患者喉返神經均具有保護作用。手術應激涉及神經內分泌、免疫等多個系統，激活血管內皮細胞、中性粒細胞，較多炎癥因子如IL-6、TNF-α、CRP被大量釋放，造成機體內環境變化[9]。手術對機體內環境產生不同程度影響，造成氧化應激反應發生，組織產生過氧化損傷，對炎癥反應具有促進作用[10]。本文結果顯示，與術前相比，術后24h兩組CRP、IL-6、TNF-α水平均升高(P<0.05)，但組間比較，無顯著差異，可能與均較微創有關，故內環境指標差異不大。

本文統計兩組并發癥情況，發現胸前壁局部麻木感為B組主要并發癥，口唇麻木為A組主要并發癥，兩組中均有呼吸困難、低鈣血癥、四肢麻木發生，但并發癥通常在術后3個月左右消失，兩種術式安全性均良好。同時手術過程中應注意：(1)經胸乳入路腔鏡手術已開展多年，術者較為熟練，但對于已經實施乳腺切除、乳房較小及胸骨后甲狀腺腫物患者具有一定局限性。(2)經口腔前庭入路腔鏡手術開展時間相對較短，受器械操作難度大、手術視角限制等因素影響，手術難度較高，學習曲線較長、還需要臨床不斷適應、熟悉，術者同助手之間配合還需不斷磨合。(3)經口腔前庭入路腔鏡手術構建手術空間時，需緊貼下頜骨表面實施皮瓣分離，達到越過下頜尖進入頸闊肌下層區域目的，故對于初學者建議選擇下頜骨扁平患者。(4)口腔前庭入路腔鏡手術操作空間較小，易發生“筷子效應”，故臨床應在熟練掌握經胸乳入路前提下，方可開展經口腔前庭入路腔鏡手術。

綜上所述，與經胸乳入路腔鏡手術相比，經口腔前庭入路腔鏡手術治療青年女性甲狀腺微小癌可有效清掃中央淋巴結，提高患者美觀滿意度，二者均安全可靠。