凝血—纖溶失衡對維持性血液透析患者血管通路栓塞的預測價值

凌華秀 邱春燕 鄧絢燕 廣東省信宜市人民醫院腎內皮膚科 525300

維持性血液透析是臨床常用腎臟替代療法，廣泛用于治療各種疾病所致慢性腎衰竭。建立合適的血管通路是臨床行維持性血液透析的前提條件，保持血管通路通暢是確保透析效果及改善預后的關鍵[1]。動靜脈內瘺是現階段臨床常用維持性血液透析血管通路，但是由于炎癥、血栓形成等因素影響，血管通路易發生栓塞，嚴重影響血液透析的正常進行[2]。研究發現，血栓形成患者通常伴有不同程度的凝血—纖溶失衡，與內皮細胞功能障礙有關，會導致血液高凝狀態，同時抑制纖溶功能，進而逐漸導致血管通路栓塞[3]。本文現以我院近年收治的維持性血液透析患者為例，探討凝血—纖溶失衡預測患者血管通路栓塞的臨床價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2019年1月—2020年12月為時限，從我院收治的維持性血液透析患者中抽取77例為觀察對象。(1)納入標準：①終末期腎病，接受維持性血液透析治療；②血管通路類型為前臂動靜脈內瘺；③透析齡≥3個月；④入組前凝血—纖溶指標正常；⑤接受6～9個月的隨訪，明確置管期間有無發生血管通路栓塞。(2)排除標準：①入組前彩超檢查血管通路發現狹窄或伴血栓形成；②合并血管通路感染或全身性感染；③兒童或80歲以上高齡老人；④長期接受抗血小板治療或應用紅細胞刺激生成劑；⑤臨床資料不全。入選病例中男40例，女37例；年齡29～77歲，平均年齡(61.31±10.87)歲；透析齡3個月～15年，平均透析齡(3.94±1.52)年。病因：糖尿病腎病35例，慢性腎炎29例，腎硬化7例，其他6例。本研究獲醫院倫理委員會審批通過，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 分組方法：依據期間有無發生血管通路栓塞將患者分為A組(血管通路順暢，54例)和B組(血管通路栓塞，23例)。血管通路栓塞評價標準：血透期間瘺口出現腫脹疼痛，血流量變小或閉塞，彩超測定內瘺血流阻力指數異常升高，提示血管通路不暢，需要進行血管通路維護或血運重建。

1.2.2 研究方法：于A組患者隨訪結束時、B組患者隨訪期間發生血管通路栓塞后未治療以前，采集兩組肘靜脈血樣5ml，常規送檢實驗室，酶免疫分析法測定凝血功能標志物凝血酶—抗凝血酶復合物(TAT)，乳膠光度免疫分析法測定纖溶功能標志物纖溶酶-α2纖溶酶抑制物復合物(PIC)，計算TAT/PIC值，另測定纖維蛋白降解產物(FPDs)和凝血酶原時間(PT)，計算PT-國際標準化比值(PT-INR)。指標正常參考值：TAT≤3.0ng/ml；PIC≤0.8μg/ml，FDPs≤0.4μg/ml。另測定兩組血細胞水平，包括血紅蛋白(HGB)、白細胞計數(WBC)、血小板計數(PLT)，血清指標鈣(Ca)、磷(P)、堿性磷酸酶(ALP)、白蛋白(Alb)、尿素氮(BUN)、肌酸酐(Cre)、C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、白介素-6(IL-6)。另收集兩組基線臨床資料，包括性別、年齡、透析齡、體重指數(BMI)、血糖(GLU)、舒張壓(DBP)，以及彩超檢查參數血管通路流量(FI)與阻力指數(RI)。比較觀察兩組上述指標差異，分析導致患者血管通路栓塞的危險因素。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組凝血—纖溶失衡指標比較 B組FI低于A組，TAT高于A組，PIC低于A組，TAT/PIC與FPDs高于A組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組凝血—纖溶失衡指標比較

2.3 COX多因素回歸分析 以患者發生血管通路栓塞為因變量，有統計學差異的指標為自變量，進行COX多因素回歸分析，結果顯示,FI、TAT/PIC與FDPs是維持性血液透析患者血管通路栓塞的獨立危險因素，見表3。

表3 血管通路栓塞危險因素COX回歸分析

3 討論

維持性血液透析患者反復穿刺或建立動靜脈內瘺會造成血管內皮功能損傷，可引起機體凝血和纖溶系統異常，加之合并貧血、PLT異常、使用抗凝劑等原因，會加大血栓形成風險，引起血管通路栓塞[4]。

抗凝系統由多種被稱之為凝血因子的蛋白酶組成，正常狀態下大量存在于血液中，但處于失活狀態，不會引起血栓[5]。但當外傷損害血管時，凝血因子會被激活，轉變為有活性的蛋白酶，通過瀑布樣連鎖反應形成凝血酶。該物質可以將纖維蛋白原轉化為血栓的基本骨架——纖維蛋白，因此當凝血因子無法發揮正常作用時，會導致血栓異常[6]。而纖溶系統主要的組成成分為可以溶解血管中血栓成分的纖溶酶原激活劑，該物質可以使纖溶酶原變成纖溶酶，破壞纖維蛋白網，從而溶解血栓。通常情況下，抗凝與纖溶系統處于平衡狀態，但病理狀況下，抗凝系統異常引起血栓形成，而纖溶能力減弱，使血栓不易被溶解[7]。

TAT與PIC是近年應用于臨床的血栓標志物，可用于評估凝血與纖溶激活程度，判斷高凝狀態及纖溶亢進程度[8]。本文結果顯示，B組患者血凝血指標TAT高于A組，纖溶指標PIC低于A組，差異有統計學意義，提示凝血—纖溶系統異常參與了血管通路栓塞的發生，但具體作用機制有待進一步明確。另外，TAT/PIC常被用于評價凝血—纖溶失衡，本文結果顯示，B組TAT/PIC也明顯高于A組，COX回歸分析TAT/PIC是維持性血液透析患者血管通路栓塞的獨立危險因素，與文獻報道結論相符[9]，提示維持性血液透析并發血管通路栓塞的患者存在明顯的凝血—纖溶失衡，監測相關指標對預測患者發生血管通路栓塞具有重要參考價值。不過，關于維持性血液透析患者發生凝血—纖溶失衡的機制，目前尚不明確，研究認為可能與終末期腎臟病抑制了部分纖溶生物啟動，拮抗纖溶酶分泌，通過凝血誘導降低了相容反應[10]。另外，血液高凝狀態也會減小血管通路流量，加之纖溶功能障礙，血管通路內易形成微小血栓且在不斷堆積下持續增大，直至完全堵塞血管通路[11]。

綜上所述，凝血—纖溶失衡是血管通路栓塞危險因素，定期監測維持性血液透析患者凝血—纖溶指標，對于預測血管通路栓塞的發生具有重要價值。