住院患者祛瘀劑類中藥注射劑臨床使用現(xiàn)狀調(diào)查與分析*

吳丹丹 梅娟娟 魏新宇 孫紹偉

1 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東省濱州市 256600； 2 濱州職業(yè)學(xué)院醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院

中藥行業(yè)一直為國家戰(zhàn)略行業(yè)，中藥作為我國的傳統(tǒng)藥物，備受青睞，隨著中藥臨床使用率的提高，因臨床不合理使用導(dǎo)致不良反應(yīng)增加或藥物使用有效率不高，故其安全性遭受質(zhì)疑[1]。因?yàn)橹兴幾⑸鋭┑倪m應(yīng)證相對(duì)寬泛，且臨床效果也受到廣大醫(yī)護(hù)人員和患者的一致認(rèn)可，近年中藥注射劑臨床應(yīng)用急劇增長。但非中醫(yī)藥專科醫(yī)院的醫(yī)生幾乎都是學(xué)西醫(yī)出身，中醫(yī)藥理論知識(shí)相對(duì)匱乏，開具中成藥處方主要依據(jù)西醫(yī)診斷和說明書，臨床應(yīng)用無法遵循中醫(yī)藥理論精髓中的辨證施治原則，故其臨床應(yīng)用存在一定的爭(zhēng)議[2]。祛瘀劑類中藥是一類利用活血祛瘀消除停滯于體內(nèi)瘀血的藥物，多數(shù)中藥注射劑說明書存在內(nèi)容標(biāo)注不規(guī)范現(xiàn)象，缺乏深入研究，尤其是在特殊人群用藥、相互作用部分，表述籠統(tǒng)，雖符合要求，但易引起用藥困惑，造成臨床不合理用藥[3]。現(xiàn)將我院住院患者祛瘀劑類中藥注射劑臨床使用現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查與分析，促進(jìn)臨床安全合理使用該類藥物。

1 資料和方法

1.1 一般資料 按照藥物名稱、劑型、規(guī)格、最小規(guī)格單價(jià)、包裝量、用量等內(nèi)容，從醫(yī)院微機(jī)室HIS軟件調(diào)取2019年1—6月出院患者祛瘀劑類中藥注射劑消耗明細(xì)。以說明書批準(zhǔn)文號(hào)中(國藥準(zhǔn)字Z)界定中成藥藥品。

1.2 分析指標(biāo) 采用世界衛(wèi)生組織(WHO)關(guān)于藥物利用研究(DUR)的定量研究方法[4]，選取能夠科學(xué)反映藥物消耗量及經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的指標(biāo)限定日劑量(DDD)、用藥頻度(DDDs)、日均藥費(fèi)(DDDc)、銷售金額/DDDs排序位次比(B/A)納入本研究。DDD值根據(jù)藥品說明書用法用量、《中國藥典》(2015版)、文獻(xiàn)指南[5]的推薦劑量確定，一般采用各藥物主要治療疾病的中間劑量。DDDs表示某種藥物以DDD為單位的使用頻度，DDDs值的大小表示用藥頻度的高低；DDDc代表日均藥物使用的費(fèi)用，是一種經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)參數(shù)，DDDc值越大表示患者的藥物治療費(fèi)用壓力越大；B/A說明藥品使用金額與頻度的一致性程度，B/A值越接近于1，表示一致性越好[6]。

1.3 研究方法 (1)研究目標(biāo)遴選方法：將祛瘀劑類中藥注射劑中的所有藥物DDDs、DDDc、B/A進(jìn)行分析對(duì)比，選取使用量大、使用頻率高、價(jià)格昂貴的藥品作為研究目標(biāo)品種。(2)研究目標(biāo)現(xiàn)狀調(diào)查研究方法：隨機(jī)提取2019年1—6月300例臨床應(yīng)用研究范圍內(nèi)中藥注射劑的出院病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，利用帕累托圖對(duì)不合理使用影響因素分布進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 祛瘀劑類中藥注射劑使用頻度及利用情況統(tǒng)計(jì) 祛瘀劑類中藥注射劑DDDs或DDDc排名前五位的共有6個(gè)品種；注射用血塞通(凍干)B/A值>1，注射用丹參多酚酸鹽B/A值<1，其余中藥注射劑B/A均=1。見表1。

表1 祛瘀劑類中藥注射劑DDDs、DDDc及B/A統(tǒng)計(jì)情況

2.2 祛瘀劑類中藥注射劑不合理應(yīng)用影響因素統(tǒng)計(jì)及帕累托圖分析 綜合祛瘀劑類中藥注射劑調(diào)查分析結(jié)果，對(duì)納入研究范圍的4種中藥注射劑進(jìn)行抽樣點(diǎn)評(píng)，分別為丹紅注射液、疏血通注射液、舒血寧注射液、注射用丹參多酚酸鹽。經(jīng)點(diǎn)評(píng)，共出現(xiàn)7種不合理用藥類型，不合理用藥累計(jì)出現(xiàn)頻次291次，見表2、圖1。

表2 中藥注射劑重點(diǎn)監(jiān)控品種不合理用藥類型統(tǒng)計(jì)

圖1 中藥注射劑重點(diǎn)監(jiān)控品種不合理用藥頻次帕累托圖

3 討論

3.1 祛瘀劑類中藥注射劑臨床應(yīng)用情況分析 根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析，選擇祛瘀劑類中藥注射劑中DDDs或者DDDc排序進(jìn)入前五位的藥品，排除2種基本藥物，最終確定將丹紅注射液、疏血通注射液、舒血寧注射液、注射用丹參多酚酸鹽納入本次研究范圍，以上4種中藥注射劑均無臨床治療指南推薦，且均在上級(jí)主管部門重點(diǎn)監(jiān)控用藥目錄內(nèi)。

3.2 祛瘀劑類4種中藥注射劑不合理應(yīng)用影響因素分析 帕累托圖分析法是一種把握住主要矛盾，同時(shí)以測(cè)評(píng)表面最常發(fā)生的數(shù)據(jù)及相關(guān)頻數(shù)為根據(jù)的分析管理技術(shù)[7]。根據(jù)帕累托圖規(guī)則劃分，累計(jì)構(gòu)成比區(qū)間范圍在0%～80%為主要因素，80%～90%為次要因素，90%～100%為一般因素。借助帕累托圖對(duì)不合理用藥類型進(jìn)行繪圖，能夠快速判斷影響因素主、次之分，且能夠突顯重要問題，便于后續(xù)研究。

3.2.1 不合理用藥主要因素分析。(1)適應(yīng)證不適宜：主要為超出說明書用藥范圍。①丹紅注射液的藥品說明書中指出，該藥主要治療疾病范圍為瘀血閉阻所致的胸痹及中風(fēng)，如心肌梗阻、冠心病(CHD)、瘀血性肺心病、心絞痛、腦血栓、缺血性腦病等。而臨床上被應(yīng)用于消化內(nèi)科胰腺炎、呼吸系統(tǒng)疾病及外科的骨折患者，導(dǎo)致藥不對(duì)癥。②疏血通注射液的藥品說明書主要治療疾病范圍為急性期腦梗死。經(jīng)調(diào)查顯示超出說明書適應(yīng)證推薦范圍的病歷較多，臨床主要用于治療靜脈曲張、靜脈血栓、腎衰竭、腎病綜合征(NS)、原發(fā)性肝癌、急性胰腺炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者。③舒血寧注射液說明書適應(yīng)證中主要治療疾病范圍為腦血管痙攣、心絞痛、CHD、腦梗死等。調(diào)查顯示超說明書適應(yīng)證用藥范圍主要為下肢靜脈血栓、耳石癥、梅尼埃病、腰椎間盤突出癥等，經(jīng)過文獻(xiàn)檢索，針對(duì)上述疾病的治療舒血寧注射液效果并不明確[8]。還有診斷為“頭暈、頭痛”的患者，在發(fā)病原因不明確的情況下應(yīng)用，勢(shì)必會(huì)帶來治療風(fēng)險(xiǎn)，也不適宜。④丹參多酚酸鹽的說明書推薦疾病治療范圍為I、Ⅱ級(jí)穩(wěn)定型心絞痛或心血瘀阻證。本研究結(jié)果顯示，部分醫(yī)生臨床用于NS、腎衰竭、腦梗死治療。丹參多酚酸鹽雖在藥物機(jī)制的研究中，已經(jīng)取得了一些非缺血性心血管疾病方面的治療進(jìn)展，但臨床用藥經(jīng)驗(yàn)不足，因此將該藥應(yīng)用于其他疾病的治療中屬于不合理用藥情況[9]。(2)單次劑量低：臨床醫(yī)師對(duì)中藥注射劑用藥劑量較為隨意，僅考慮超劑量帶來的安全隱患，卻忽視了劑量不足導(dǎo)致的治療療效不佳問題，主要包括2種監(jiān)控藥物。如：說明書中丹參多酚酸鹽的靜脈輸液給藥劑量推薦為單次200mg，臨床單次劑量為100mg或150mg，低于說明書推薦劑量；舒血寧注射液推薦每日20ml靜脈滴注，臨床用藥劑量為5ml或15ml，低于說明書規(guī)定劑量。(3)療程不當(dāng)：主要表現(xiàn)為用藥療程過短、達(dá)不到說明書規(guī)定療程或用藥療程過長問題。如臨床用藥存在未注明原因1～3d后就停止使用現(xiàn)象，部分醫(yī)生臨床用藥超過14d。目前多數(shù)中藥注射劑無明確規(guī)定用藥療程，依據(jù)已有療程規(guī)定的藥品，中藥注射劑一般7～14d為1個(gè)療程。對(duì)長時(shí)間使用的，《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求于每個(gè)療程間要有適當(dāng)?shù)拈g隔時(shí)間[10]。部分應(yīng)用丹參多酚酸鹽的患者住院天數(shù)達(dá)到14d以上，但使用天數(shù)達(dá)不到說明書中療程規(guī)定的2周，不足療程。中藥注射劑依據(jù)指導(dǎo)原則規(guī)范，臨床用藥時(shí)必須保證足療程應(yīng)用，讓患者得到最佳治療，獲得滿意的治療效果。

3.2.2 不合理用藥次要因素分析。溶媒選擇不適宜：調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)，溶媒選擇不適宜問題主要為臨床選用果糖注射液配伍。查閱重點(diǎn)監(jiān)控品種的說明書，溶媒選擇無果糖注射液的配伍信息。理論上雖有配伍穩(wěn)定性的考察研究證明，糖尿病患者溶媒可以選擇果糖注射液，安全性高，患者血糖更穩(wěn)定[11]。但從安全方面考慮，臨床需規(guī)范藥物應(yīng)用，嚴(yán)格參照說明書使用。

3.2.3 不合理用藥一般因素分析。(1)重復(fù)用藥：主要問題表現(xiàn)為2種祛瘀劑一起使用，如疏血通聯(lián)合丹紅使用，導(dǎo)致重復(fù)用藥的錯(cuò)誤應(yīng)用。活血化瘀類中成藥品種多樣，但其功效大同小異，醫(yī)師在臨床使用中多有誤區(qū)，認(rèn)為中藥作用緩和，副作用少，容易導(dǎo)致2種及以上的相似藥物重復(fù)使用。(2)配伍錯(cuò)誤：該醫(yī)院中藥注射劑用于并發(fā)糖尿病治療的患者，常將胰島素注射液配入中和溶媒。中藥注射劑的成分相對(duì)復(fù)雜，因?yàn)橹苽浼夹g(shù)具有一定制約性，大多數(shù)制劑帶有生物大分子、蛋白質(zhì)等抗原性或者半抗原性物質(zhì)，胰島素與其混合使用易引發(fā)過敏樣反應(yīng)，甚至危害生命。《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》提出應(yīng)獨(dú)立應(yīng)用注射用中成藥，慎重聯(lián)用，禁止配伍混合用藥。在藥物相互作用不了解的情況下，應(yīng)避免盲目合用，需單獨(dú)使用，避免因混合配伍用藥產(chǎn)生的不良反應(yīng)。(3)給藥途徑錯(cuò)誤：丹紅注射液采用關(guān)節(jié)腔注射給藥途徑用于治療骨性關(guān)節(jié)炎的患者。有研究證明膝關(guān)節(jié)老年性骨關(guān)節(jié)炎采用透明質(zhì)酸鈉注射聯(lián)合丹紅注射液方案治療能夠顯現(xiàn)協(xié)同優(yōu)點(diǎn)，是一種安全、可靠的理想治療方法，適用于早期OA治療，對(duì)疼痛緩解、關(guān)節(jié)功能改善有效，延緩病情的發(fā)展。但相關(guān)研究樣本量少，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)此類用法。

經(jīng)調(diào)查該醫(yī)院祛瘀劑類中藥注射劑使用品種多、金額占比高、臨床應(yīng)用廣泛，存在多方面的不合理使用影響因素，如適應(yīng)證不適宜、單次劑量低、療程不當(dāng)、溶媒選擇不適宜、重復(fù)用藥、配伍錯(cuò)誤、給藥途徑錯(cuò)誤等。因此，對(duì)祛瘀劑類中藥注射劑的臨床合理應(yīng)用監(jiān)管已勢(shì)在必行，保證臨床安全合理使用將成為加強(qiáng)監(jiān)管的重要內(nèi)容。