基于結構方程模型的佛山市婦女參加宮頸癌篩查影響因素分析

馬 聰 韓玉斌 陳云卿 廣東省佛山市第一人民醫院普通婦科 528000

宮頸癌是目前唯一病因明確而且可以預防的癌癥，但仍然是全球范圍內威脅婦女健康的最常見癌癥之一[1]。有數據顯示全球每年約有57萬人新患宮頸癌，約31萬病例死亡，其中超過85%的新發病例及近90%的死亡負擔由中低收入國家承擔[2]。在我國，宮頸癌發病率僅次于乳腺癌，居常見女性惡性腫瘤第2位，成為中國女性癌癥相關死亡的主要原因。盡管已經普及人乳頭瘤病毒(HPV)疫苗接種予以預防，但通過早期篩查及早發現癌前病變依然是降低宮頸癌發生率和死亡率的關鍵醫療服務干預措施。近年來，我國對宮頸癌篩查項目投入逐年增加，然而城市婦女宮頸癌篩查的覆蓋率仍偏低[3]。鑒于篩查行為受多種因素影響，因此有必要確定這些因素之間的相互關聯及作用途徑。本研究通過建立結構方程模型，對佛山市社區婦女參加宮頸癌篩查行為的影響因素和作用方式進行分析，為社區婦女宮頸癌篩查的干預方案提供依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象 在佛山市轄的禪城、順德、南海、三水、高明等5個區采取整群隨機抽樣的方法隨機抽取主要街道上的1個社區，每個社區中隨機抽取1個住宅區作為重點調查區域，并以該區域內所有25～65歲的婦女作為觀察對象進行調查。最終共發放問卷1 000份，回收問卷942份，有效問卷910份。

1.2 調查方法 參閱文獻并征求專家意見擬定佛山市婦女宮頸癌篩查相關問題的調查問卷。內容主要包括被訪者的年齡、學歷、職業、婚姻狀況及家庭年收入等一般情況、宮頸癌防治知識認知情況、對宮頸癌篩查的態度及參加宮頸癌篩查的行為意向等。現場調查人員經統一培訓合格后上崗，與各級婦聯組織結合后開展調查工作，采用面對面訪談收集相關資料并現場回收問卷，所有被訪對象均知曉本研究意義。

1.3 統計學方法 使用EpiData3.2軟件建立數據庫，采取雙盲雙錄方法進行問卷錄入，并進行一致性檢驗，以保證數據的準確性。本研究通過構建結構方程模型來研究佛山市婦女參加宮頸癌篩查行為的相關影響因素和作用方式。使用SPSS22.0和AMS23.0軟件分析數據，χ2檢驗、獨立樣本t檢驗用于分析參加宮頸癌篩查者與未篩查者之間的一般情況差異。結構方程模型分析分兩步：測量模型測試和結構模型測試。探索性因子分析用于構建潛變量，基于最大似然法的驗證性因子分析用于模型構建中的參數估計。按照α=0.05的檢驗水準篩選具有統計學意義(P<0.05)的變量重新構建模型。采用擬合優度指數(GFI)、調整擬合優度指數(AGFI)、規范擬合指數(NFI)、相對擬合指數(CFI)、增值擬合指數(IFI)、近似誤差均方根(RMSEA)等多項指標綜合評價模型擬合效果。

2 結果

2.1 一般情況 最終納入分析的910名觀察對象中，498名受訪婦女曾參加過宮頸癌篩查，占54.7%；381名受訪婦女3年內參加過宮頸癌篩查，占41.9%；412名受訪婦女從未參加過宮頸癌篩查，占45.3%。文化程度和婚姻狀況不同，是否參加宮頸癌篩查差異顯著(P<0.05)，見表1。

表1 觀察對象一般情況比較

2.2 宮頸癌防治知識認知 本文采用6項宮頸癌相關信息評價受訪者對宮頸癌防治知識的認知水平。調查結果顯示，全部認知錯誤的占3.4%，至少1項認知正確的占96.6%，其中有2項或3項認知正確的占37.6%，4項或5項認知正確的占29.1%，6項全部認知正確的僅占19.6%。

2.3 測量模型測試 本文根據研究目的及參考文獻提取了22個顯變量來構建潛變量。最終歸納為：社會經濟因素、宮頸癌知識認知、家庭/社會支持、健康信念、促成因素、自我效能及篩查態度等共7個潛變量，以婦女參加宮頸癌篩查的行為意向作為應變量。克朗巴哈系數為0.86，量表信度良好。

2.4 結構模型測試 婦女宮頸癌篩查影響因素與參加宮頸癌篩查行為意向之間的傳導路徑及具體結構關系見圖1。路徑系數指示關聯的方向和大小。結果顯示，對宮頸癌知識認知、家庭/社會支持、自我效能及篩查態度與佛山市婦女參加宮頸癌篩查的行為意向呈顯著正相關關系(P<0.05)，而健康信念與佛山市婦女參加宮頸癌篩查的行為意向呈顯著負相關關系(P<0.05)。雖然社會經濟因素、促成因素與參加宮頸癌篩查行為意向呈正相關，但差異不顯著(P>0.05)。

圖1 宮頸癌篩查影響因素與參加宮頸癌篩查行為意向之間的傳導路徑及結構關系圖*P<0.05，正值表示正相關，負值表示負相關

2.5 模型擬合優度評價 本文采用多項指標綜合評價模型擬合效果，結果見表2。參考擬合優度的評價標準[4]，選用的評估指標均顯示出模型對數據較好的擬合。

表2 佛山婦女宮頸癌篩查影響因素的結構方程模型擬合效果

3 討論

宮頸癌病因明確，且病程發展緩慢，使得早期預防和早期篩查在其防治中發揮獨特優勢。有證據表明，近90%的宮頸癌可以通過有組織的高質量篩查實現有效預防[5]。中國人口約占世界的1/5，我國的宮頸癌負擔對全球目前及未來癌癥負擔估計產生重大影響[6]。依據先前研究，宮頸癌篩查覆蓋率達到70%才能有效降低宮頸癌的發生和死亡率[7]，然而我國近3億需要進行宮頸癌篩查的適齡婦女在現階段的篩查覆蓋率僅為25%[8]，遠未達到有效標準。本文以廣東省佛山市的適齡婦女作為調查對象，基于結構方程模型探討了可能影響婦女參加宮頸癌篩查行為意向的多方面因素。

本次調查中，僅有381名婦女3年內參加過宮頸癌篩查，占41.9%，該項數據高于梁霽等[9]基于上海社區婦女3年內參加宮頸癌篩查的調查結果(23.9%)，但低于梁偉堅等[10]基于廣州市社區婦女(48.3%)的調查結果。對宮頸癌知識認知的正確率隨著題目數量的增多而降低，6項知識全部認知正確的僅占19.6%。本文構建的結構方程模型顯示，宮頸癌知識認知、家庭/社會支持、自我效能及篩查態度對婦女參加宮頸癌篩查的行為意向產生正向影響。許多研究已經揭示了對宮頸癌知識認知的進步有助于認識其可預防性[7]。與這些研究一致，本文結果同樣支持認知不足是婦女參加篩查的重要障礙，對宮頸癌的了解程度低可能是目前包括我國在內的發展中國家宮頸癌相關發病率和死亡率的最大促成因素。而另一項在年輕亞裔美國女性中的研究發現，對HPV及宮頸癌知識的認知并不足以對其參加篩查的行為意向產生重要影響[11]。本文并未對調查對象按年齡分層后進行亞組分析，由于宮頸癌的發病逐步呈現年輕化趨勢，后續有必要在大樣本研究中關注青少年及年輕婦女。本文結果發現，醫生、家人和朋友在促進婦女參加宮頸癌篩查發揮重要的作用，與多項研究結果一致，他們的建議和支持被認為是進行宮頸癌篩查的重要推動力量[12]。提示在今后的宮頸癌篩查項目推廣中應當重視家庭/社區的作用，尤其是要發揮男性家庭成員的積極作用，在社區創造促進婦女參加篩查積極氛圍，以提高篩查覆蓋率。另外，本文結果還顯示了自我效能及篩查態度對參加宮頸癌篩查行為意向的正向作用。一些婦女既往參加過篩查的成功經驗、通過觀看他人參加篩查行為結果的替代經驗及他人的言語勸說均會使自我效能提高，從而積極參加篩查。

健康行為理論和實證研究已經強調了風險感知是人們進行癌癥篩查的重要因素。本文將X14(感覺自身狀況良好，沒有察覺到健康問題)、X15(擔心篩查結果不好)及X16(覺得做宮頸涂片會令人尷尬/不好意思)兩個顯變量歸納成一個潛變量健康信念，結果表明健康信念對婦女參加宮頸癌篩查行為意向產生負向影響。Gu等[13]對中國大陸地區的167名女性進行調查，發現我國婦女普遍對自己可能罹患宮頸癌的風險表現出不切實際的樂觀，均認為自己患宮頸癌的風險較低。另有研究指出，對篩查結果的恐懼、尷尬/不好意思等不良情感反應會降低自我效能，影響篩查態度，阻礙婦女參加宮頸癌篩查。因此，提高婦女的風險感知同時提高相關的醫療服務舒適度對有效提高篩查覆蓋率也能產生重要影響。雖然有研究報道了婚姻狀況、文化程度、家庭收入等因素會對婦女參加宮頸癌篩查產生影響[14]，但在本文中構建的結構方程模型并未顯示社會經濟因素對婦女參加宮頸癌篩查行為意向產生顯著作用，這可能與樣本選擇、國內外醫療水平及保險狀況有關。

綜上所述，佛山市婦女宮頸癌篩查覆蓋率有待提升，迫切需要進行教育和干預以提高婦女對宮頸癌的認識及其接受篩查的意愿。政府、社區及其他相關單位應利用有利因素，采取合理有效的措施，例如在社區增加多種途徑來提高婦女對宮頸癌知識認知及風險認知，同時注重同伴教育，產生帶動效應，最終形成良性循環，為廣大女性的生命健康續航。