早期介入丹佛模式聯合引導式教育在孤獨癥譜系障礙患兒中的應用分析

田金富 鹿慧芳 張 淼 劉方圓 宋舜意 河南省新鄉市中心醫院(新鄉醫學院第四臨床學院)小兒康復科 453000

孤獨癥譜系障礙(Autism spectrum disorder,ASD)是一種多發于兒童期、先天性發育障礙性疾病，其發病與遺傳、免疫、孕產期危險因素等多種原因相關，且嚴重影響患兒的生長發育[1]。據統計，近十年來，ASD的發病率呈急劇上升趨勢，ASD患兒的康復治療方法也逐漸成為一大研究熱點。引導式教育通過綜合康復手段激發患兒自主訓練興趣，以娛樂性和節律性促進患兒參與訓練，是ASD兒童的主要康復方法之一。早期介入丹佛模式(Early start denver model,ESDM)以丹佛模式、關鍵反應訓練、應用行為分析為理論基礎，對ASD癥狀具有良好改善作用[2]。但目前關于二者聯合使用對于ASD患兒的應用效果研究較少，故本文觀察ESDM聯合引導式教育對ASD患兒的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2021年2月我院收治的68例ASD患兒作為觀察對象。納入標準：(1)符合中華醫學會關于ASD的診斷標準、孤獨癥診斷觀察量表(ADOS)診斷陽性[3]；(2)第3版兒童心理教育評估判斷為中度[4]；(3)年齡2～5歲。排除標準：(1)無其他精神系統疾??；(2)合并系統性、器質性疾病；(3)無法完成康復訓練內容。所有患兒家屬均已簽署知情協議，本研究符合《赫爾辛基宣言》。將所選患兒根據隨機數字法分為觀察組(34例)及對照組(34例)。觀察組男25例，女9例，平均年齡(3.52±0.59)歲；對照組男23例，女11例，平均年齡(3.62±0.54)歲。兩組患兒的性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患兒均接受常規康復治療及引導式教育干預，觀察組在此基礎上聯合ESDM干預。(1)常規康復治療包括語言訓練、認知訓練、作業治療、感覺統合訓練各種課程，每種課時30min/節、1次/節、5d/周。(2)引導式教育干預包括：①本科所有成員均進行引導式教育理論培訓，了解引導式教育的重要性，確保所有小組成員均能掌握該教育方案內容和實施要領；②觀察所有患兒的年齡、功能障礙程度及社會行為能力，并根據實際情況制定語言、社會技能、生活自理能力訓練課程；③將訓練內容拆解為小步驟，借助節律性的口令鼓勵患兒融入訓練程序，誘發患兒自主學習興趣，強調患兒與健康兒童的相似性；④將訓練課程融入日常游戲，以團隊訓練、團隊游戲、主題活動、情景模式等形式訓練患兒的行為、交流能力，增加患兒之間的交流機會，幫助患兒體會交流樂趣；⑤同時開展無法跟進課程患兒的個別訓練，開設家屬ASD患兒的照護課程。(3)ESDM干預內容包括：①由專業ESDM治療師、患兒家庭成員、ASD康復專家共同組成治療小組，向患兒家屬講解ESDM干預的理念、干預過程中注意事項；②由ESDM治療師評估患兒的各方面發育情況，包括認知、言語的表達與理解、社交、游戲技能、精細動作技能、自護等各項能力，并以此為治療根據擬定分階段治療方案與治療目標，將分階段治療目標融入日常訓練中；③采用一對一的教育模式引導患兒主動參與游戲，幫助尋找患兒感興趣的游戲活動，并在活動及訓練中注意保持患兒的游戲關注度，帶領患兒在游戲中進行理解、交流、社交、認知、精細運動等各項能力的訓練，訓練過程中應重視家長的陪護和參與，治療頻率為2h/d，6d/周；④階段性訓練結束后，評估該階段的訓練結果和訓練過程中出現的問題，并以此為依據調整此后治療方向，并有意識地糾正可能出現的錯誤；⑤除日常家庭訓練外，還需由ESDM治療師、患兒家屬按時與專家進行網上視頻溝通和理論知識考核保證訓練質量。兩組患兒均持續干預6個月。

1.3 觀察指標 (1)兒童孤獨癥評定量表(CARS)評估治療前后患兒的語言、感知覺等15項癥狀表現，各項分值1～4分，分值越高，孤獨癥狀越嚴重[5]；(2)采用臨床總體印象量表(CGI)評估患兒的病情嚴重程度(CGI-S)，分值范圍0～6分，分別為無病、基本無病、極輕、輕度、中度、偏重、重度[5]；(3)采用兒童孤獨癥異常行為家長評定量表(ABC)評估治療后患兒的感覺、交往、軀體運動、語言、生活自理能力，共57項，各項1～4分，分值越高，患兒行為能力越差[6]；(4)采用兒童生命質量測定量表(PedsQI)評估治療后兩組患兒的社會功能，包含生理、情感、社交、學校功能4個維度，各維度0～100分，總分為4個維度平均值，分值越高，社會功能越好[6]。

2 結果

2.1 癥狀及病情變化 治療前，兩組患兒的CARS評分、CGI-S評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患兒的CARS評分、CGI-S評分均較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒癥狀及病情變化比較分)

2.2 異常行為 治療后，觀察組的感覺、交往、軀體運動、語言、生活自理評分及ABC總分均低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒異常行為比較分)

2.3 社會功能 治療后，觀察組的生理、情感、社交、學校功能各項評分及PedsQI總分均高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒社會功能比較分)

3 討論

ASD是一種以社會交流障礙、語言交流障礙、重復刻板行為為主要特征的神經發育障礙[3]。據2018年美國疾控中心數據顯示，ASD患病率高達1.68%，如不進行有效干預，勢必造成極大的家庭及社會負擔。出生后的早期階段是腦發育的重要時期，此時的腦功能及結構具有較強的適應及重組能力，在此階段進行及時、有效的合理干預可加強腦功能的可塑性，促進患兒癥狀改善。

引導式教育強調ASD患兒與正常兒童的相似性，通過節律性、娛樂性的訓練手段激發患兒的自主參與興趣，同時以集體訓練的方式建立情感聯系，促進患兒形成正常的社會交往模式。ESDM遵從兒童發育特征，以激發兒童興趣、促進共同游戲為溝通手段，融合以人際關系為中心的發展模式及應用行為分析進行教學，建立促進患兒全面發展的綜合康復訓練，促進患兒注意力、理解力、表達力、社交、情感、技能、認知、運動等整體能力的發展。既往多項研究證明，ESDM干預可明顯提高ASD患兒的社交及情緒控制能力，改善異常行為。

本文結果顯示，治療后觀察組的CARS評分、CGI-S評分、ABC各維度評分與總分均低于對照組，PedsQI各維度評分及總分均高于對照組，提示觀察組患兒的癥狀、行為、病情嚴重程度及各項社會功能改善情況優于對照組，與理論相符。相比起單一的常規康復訓練和引導式教育，ESDM是一種全天候的干預模式，不拘泥于訓練場合，可在社區、家庭等進行多場景、多維度訓練，增加學習交流機會，并把親子互動融入康復訓練，可明顯提高親子間互動交流技能，進而建立患兒適應社會的信心。且一對一的教學模式可以促使治療師準確捕捉患兒的面部表情和身體動作信號，以便及時對患兒提供溝通和社會回應，促進互動，增加患兒的參與性，提高患兒社交能力[7]。但受國情、訓練場地的限制、專業人員的稀缺等各項因素的影響，ESDM在我國開展并不順利。因此，今后需要綜合考慮實際情況、逐步收集更多資料，以建立符合我國ASD患兒治療的干預模式。

綜上所述，ESDM干預聯合引導式教育可以改善ASD患兒的癥狀及異常行為，緩解病情，提高患兒的各項社會功能，改善生活質量，值得臨床參考。