下肢神經剪切波彈性成像對不同程度糖尿病周圍神經病變的診斷效能分析

李艷飛，王 晶，陳定章，高 楓，張 穎，鄭敏娟

(1.空軍軍醫大學西京醫院超聲醫學科，陜西 西安 710032；2.延安大學醫學院，陜西 延安 716000)

糖尿病周圍神經病變(Diabetic peripheral neuropathy，DPN)早期表現為肢端缺血和感覺障礙[1]，晚期出現足趾、足跟及踝關節潰瘍，重癥伴潰瘍的發病率可達19%～34%[2-3]，經久不愈，是糖尿病患者住院和非創傷性截肢的主要原因，嚴重影響生活質量，病死率高[4]。高頻超聲聯合剪切波彈性成像(Shear wave elastic imaging，SWE)可評估DPN患者下肢神經病變[5]，定位受損神經并量化評價病變程度，已得到臨床認可[6-7]。然而，目前關于SWE評估不同病變程度DPN的相關報道并不多見，對于SWE判斷DPN程度的預警參數亦不明確[8]。因此，本研究比較不同程度DPN患者的SWE參數特征，評估其診斷效能，并探討反映病變程度的SWE預警值，為臨床評估DPN患者疾病進展及干預提供影像學依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2020年1-4月就診的DPN患者65例為研究對象，按照下肢DPN病變程度分為潰瘍組(49例，屬重癥患者)和無潰瘍組(16例，屬輕癥患者)，所有病例均符合2015年美國糖尿病協會提出的診斷標準，且排除頸椎、腰椎病等神經病變及占位壓迫性疾病。選取同期門診體檢健康者32例為對照組。本研究已通過醫院倫理委員會審批(KY20172034-1)。所有研究對象均對本研究知情同意。

1.2 研究方法 采用法國Super Sonic Imagine Aixplorer型超聲診斷儀進行檢測，線陣探頭頻率9～14 MHz。設置為肌骨條件，適當調節增益及深度。患者俯臥位，充分暴露雙下肢。切換至SWE模式，設置取樣框(Q-box)，彈性量程取100 kPa。檢查過程中始終保持探頭垂直于神經，不加壓、移動。測量雙側下肢神經(脛神經、腓總神經及腓腸神經)SWE參數，包括彈性模量峰值(Emax)、平均彈性模量(Emean)、最大剪切波傳導速度(Vmax)、平均剪切波傳導速度(Vmean)。所有檢查及測量均由2名高年資超聲醫師獨立完成(評價時不知分組情況)。

2 結 果

2.1 三組一般資料及實驗室指標比較 見表1。三組性別、年齡及體重指數(BMI)比較差異無統計學意義(均P>0.05)。潰瘍組病程長于無潰瘍組(P<0.05)，實驗室指標中，空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白及糖化白蛋白比較差異無統計學意義(均P>0.05)。

表1 三組一般資料及實驗室指標比較

2.2 三組脛神經、腓總神經及腓腸神經SWE參數比較 見表2。潰瘍組脛神經Emean、Emax、Vmean和Vmax高于無潰瘍組和對照組(均P<0.05)。潰瘍組和無潰瘍組腓總神經Emean、Emax、Vmean和Vmax高于對照組，且潰瘍組高于無潰瘍組(均P<0.05)。

表2 三組脛神經、腓總神經及腓腸神經SWE參數比較

2.3 脛神經、腓總神經以及腓腸神經SWE參數對有無潰瘍DPN的診斷效能 見表3。ROC曲線分析結果顯示，脛神經和腓總神經SWE參數對有無潰瘍DPN具有中等診斷效能，而腓腸神經診斷效能較低。

表3 脛神經、腓總神經及腓腸神經SWE參數對有無潰瘍DPN的診斷效能

3 討 論

DPN是糖尿病常見的并發癥之一，發病率達60%～90%[9]。患者下肢神經普遍受損，常出現不同程度的足部感覺及功能減退，在外傷及感染等因素作用下發展成下肢潰瘍[10]，常反復感染，難以治愈，重者甚至引發膿毒血癥導致生命危險[11]。由于目前臨床尚缺乏有效的DPN評估手段，感染早期臨床難以判斷神經病變程度，往往導致患者錯過了最佳治療時間。因此，盡早發現DPN病變并準確評估其病變程度對控制感染、改善預后、提高患者生存質量至關重要[12-14]。

常規高頻超聲檢查已被廣泛應用于神經肌肉系統疾病的結構評估，可直觀顯示神經形態及內部結構變化[15]。而SWE技術作為一種特殊的功能成像，通過追蹤剪切波在組織中的傳播速度計算組織彈性模量，從而得到組織的硬度信息[16-17]。常規高頻超聲與SWE聯合應用可以及時發現神經病變部位及神經形態學變化情況，同時可對神經功能變化情況作出判斷，為DPN早期評價提供可靠的診斷依據[18]。研究[19-20]顯示，DPN組脛神經左右徑、前后徑、截面積、彈性模量值均高于無DPN組，多因素分析結果顯示病程、截面積、彈性模量值是DPN的獨立危險因素。

雖然上述研究提示SWE可檢出DPN病變，但目前關于SWE在病變程度判斷方面的資料尚不多見。本研究即針對此問題，比較了輕癥(無潰瘍)和重癥(有潰瘍)患者之間SWE參數的差異，發現潰瘍組脛神經和腓總神經SWE參數與無潰瘍組比較差異有統計學意義。進一步通過ROC曲線探討SWE參數對不同程度DPN的診斷效能，結果提示在下肢感覺及運動神經對于不同程度DPN的診斷中，脛神經和腓總神經SWE參數對輕重癥DPN具有中等診斷效能，可作為區分DPN患者不同病變程度的重點觀察指標；而腓腸神經對DPN病變的輕重程度未顯示出區分作用。從解剖因素考慮，運動神經髓鞘較厚，而感覺神經無髓鞘保護，發生損害感覺神經應早于運動神經，臨床上DPN患者也多以麻木為首發癥狀，運動失能較少。

本研究結果還顯示，當腓總神經SWE參數Emean和Emax預警值分別超過35.10 kPa和47.05 kPa時，脛神經Emean和Emax預警值分別超過28.150 kPa和39.925 kPa時，即有可能提示患者存在嚴重的神經損害，需盡早積極干預。因此，脛神經和腓總神經SWE參數有望作為臨床診斷的預警參考和治療隨訪的觀察指標，實時評估糖尿病患者DPN病變程度。

綜上所述，DPN患者下肢神經損害程度不一，其中脛神經和腓總神經SWE參數對不同程度DPN具有一定的診斷效能。應用SWE可為臨床及時判斷下肢神經病變程度、選擇干預時機、控制病情發展提供重要的影像學依據。本研究局限性在于樣本量有限，應在后續研究中進一步收集資料，擴大樣本量，以盡可能地減少偏倚。