針刺聯合功能訓練對中風后肩痛患者上肢運動功能及血液流變學的影響

王賢龍，趙嫦瑩，孫 健

（1.廣州中醫藥大學，廣州 510000；2.廣東省工傷康復醫院，廣州 510440；3.廣州中醫藥大學第二臨床學院，廣州 510000）

中風是一類以腦出血和腦缺血損傷為主要表現的腦部疾病，發病急，病情進展迅速，臨床致殘率和病死率均較高。肩痛是中風致殘的常見并發癥，多由肌肉痙攣、關節囊攣縮、肩關節半脫位、肩手綜合征等原因引起，臨床主要表現為肩痛和活動受限，疼痛可放射至手、腕、臂等部位，嚴重影響患者肢體日常獨立生活能力[1-3]。中風后偏癱是針刺治療的優勢病種之一，以針刺為主的綜合療法是目前臨床治療中風后肩痛較為理想的方案，具有操作方便、效果明顯、不良反應少、患者痛苦小等優勢[4]。本研究觀察針刺聯合現代康復技術對中風后肩痛患者疼痛緩解、血液流變學改善及上肢活動功能的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年12月－2021年12月我院收治的中風后肩痛患者86例，隨機分為觀察組與對照組，各43例。觀察組，男31例，女12例；年齡41～73歲，平均（62.4±4.2）歲；病程25～91 d，平均（55.2±6.3）d；中風類型：腦出血 30例，腦梗死13例。對照組，男30例，女13例；年齡42～72歲，平均（63.4±4.1）歲；病程26～90 d，平均（55.5±6.1）d；中風類型：腦出血 33例，腦梗死10例。2組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

西醫診斷符合《腦梗死和腦出血中西醫結合診斷標準（試行）》[5]對“腦梗死”及“腦出血”的相關規定，聯合頭顱CT、MRI輔助診斷。參照《康復醫學》中標準確定“中風肩痛”[6]：中風后患肢肩部疼痛，腫脹，結合超聲和功能檢查確診。符合《中風病診斷與療效評定標準（試行）》對中風病中氣虛血瘀證的標準[7]。

1.3 納入標準

1）年齡40～75周歲；2）中風第1次發病；3）肩痛發生于中風后2周～6個月；4）患者病情穩定，意識清楚，其家屬或本人簽署知情同意書。

1.4 排除標準

1）患肢肌張力在2級或2級以下者；2）四肢均發生癱瘓者；3）中風前合并上肢骨折、頸椎病、肩周炎、肩袖損傷等肩關節疾病者；4）疼痛是由丘腦病變引發者；5）合并短暫性腦缺血發作、蛛網膜下腔出血者；6）合并嚴重的高血壓、肝功能異常、惡性腫瘤、心力衰竭及呼吸功能障礙者；7）針刺部位皮膚破損和（或）皮膚感染者。

1.5 治療方法

患者均予抗凝、調脂、降糖、降壓、營養腦神經等內科對癥處理。對照組給予康復功能訓練法干預。1）肩部被動活動：患者取坐位或仰臥位，醫者一只手抓住患者上臂，另一只手的四指與拇指分開，托住患肩下部，向外、向上及向前活動肩胛骨15次；患者取仰臥位，醫者一只手由患肢腋窩下方向上伸出，另一只手由肩峰相對握住患肩，醫者雙手虎口，拇指和剩余四指分別做出上、下、后前、前后活動15次；輕輕按摩肩胛下肌與胸大肌，然后擠壓或點按斜方肌上部、小圓肌及岡下肌，誘導肌肉收縮，每次持續3～5 min。2）擠壓患側肩胛骨胸壁：患者取仰臥位，醫者左手手掌托住患肩的肩胛骨，使之上移，右手放于患側胸肌處，雙手相對用力并緩慢擠壓，維持15 s，患者感覺患肩周圍肌肉張力下降為宜。3）患肩主動運動：患者取坐位，雙上肢放于體側，進行聳肩運動，當患者聳肩運動不充分時，醫者可以使用右手敲打患者右肩胛提肌，左手向下按壓患者左肩，誘導聳肩運動完成；患者伸直患肢肘關節，同時在0～90°范圍向前屈曲肩關節，維持10 s，并向前、后、左、右四個方向活動患肢，反復進行15次。4）抗阻運動：患者取仰臥位，醫者站在患肢一側，左手握住患者的患肢手，兩手掌對在一起，右手置于患肘處，維持伸肘體位，囑咐患者向上推動醫者的左手，同時醫者實施一定的阻力，右手維持患者患肢肘部的伸肘位，使患者感受到用力的感覺。康復功能訓練每日1次，共治療4周。觀察組在功能訓練同時，給予針刺治療，取穴：肩髃、臂臑、肩髎、肩貞、天宗、曲池、合谷、手三里、內關、外關。針刺治療過程中，患者取健側臥位，碘伏消毒，使用一次性1.5寸無菌針灸針，采用挾持進針手法進針，以提插捻轉手法促使針刺出現麻、酸、脹等感覺，每日針刺1次，留針30 min，共治療4周。

1.6 觀察指標

1.6.1 視覺模擬量表評分 使用VAS量表評價患者肩痛程度變化。評分標準：無痛記為0分，輕度疼痛記為1～3分，中度疼痛記為4～6分，重度疼痛記為7～9分，疼痛劇烈、難以忍受記為10分。

1.6.2 改良Barthel指數評分 使用MBI量表評價患者生活自理能力變化，量表包含11項問題，分值0～100分，患者自理能力越好獲得分數越高。

1.6.3 簡化Fugl-Meyer上肢運動功能評分 使用FMA量表評價患者上肢功能變化，量表包含33項問題，每項內容分值0～2分，總評分記為66分。

1.6.4 肩關節活動度 測量肩關節后伸、前屈、內旋、外展及外旋活動度，當旋轉伴有疼痛時，此角度為測量的終點，連續測量2次，取平均值作為結果。

1.6.5 血液流變學指標 采集患者空腹靜脈血，血漿黏度、全血高切黏度、纖維蛋白原及全血低切黏度水平使用全自動血液流變儀檢測。

1.6.6 臨床療效 參照《各類腦血管疾病診斷要點》[8]制定療效標準。

1.7 統計學方法

采用SPSS 24.0 統計軟件分析數據。定性資料以例（%）表示，使用χ2檢驗，定量資料以均數±標準差（±s）表示，使用t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組臨床療效結果比較

見表1。

表1 2組臨床療效結果比較（n = 43） 例

2.2 2組治療前后臨床指標評分變化比較

見表2。

表2 2組治療前后臨床指標評分變化比較（±s，n = 43） 分

表2 2組治療前后臨床指標評分變化比較（±s，n = 43） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 時間 VAS評分 FMA 評分 MBI評分觀察組 治療前 5.97±0.73 18.76±3.23 41.89±5.29治療后 1.69±0.33#△ 30.28±4.29#△ 60.16±7.26#△對照組 治療前 6.14±0.82 19.12±3.14 42.13±5.37治療后 3.51±0.49# 23.50±3.26# 53.75±6.51#

2.3 2組治療前后肩關節活動度比較

見表3。

表3 2組治療前后肩關節活動度比較（±s，n = 43） （°）

表3 2組治療前后肩關節活動度比較（±s，n = 43） （°）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 時間 前屈 后伸 外展 內旋 外旋觀察組 治療前 81.32±9.34 22.12±3.46 46.86±5.77 27.94±4.06 25.07±4.69治療后 125.73±23.87#△ 31.11±4.27#△ 95.26±11.18#△ 46.87±6.14#△ 46.76±5.97#△對照組 治療前 79.28±9.23 22.35±3.28 49.07±5.89 28.16±3.92 23.96±4.77治療后 97.18±15.79# 25.27±3.61# 72.45±8.41# 39.34±5.18# 34.35±4.55#

2.4 2組治療前后血液流變學指標比較

見表4。

表4 2組治療前后血液流變學指標比較（±s，n= 43）

表4 2組治療前后血液流變學指標比較（±s，n= 43）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 時間 全血高切黏度/（mPa·s） 全血低切黏度/（mPa·s） 血漿黏度/（mPa·s） 纖維蛋白原/（g·L-1）觀察組 治療前 9.17±2.50 13.18±2.83 1.89±0.29 6.18±0.54治療后 3.59±0.55#△ 7.15±0.75#△ 1.45±0.23#△ 3.21±0.49#△對照組 治療前 9.26±2.36 13.26±2.77 1.94±0.35 6.26±0.59治療后 5.96±0.62# 9.01±0.86# 1.63±0.28# 4.11±0.55#

3 討論

我國每年新發中風病人約200萬例，其中70%～80%的卒中患者會遺留較嚴重的后遺癥，肩痛在中風后并發癥中的發生率為21%～72%，大部分患者使用鎮靜類藥物或抗炎類藥物后并不能使疼痛緩解，不僅影響肢體功能康復，還會誘發較嚴重的心理障礙問題，給患者家庭造成沉重負擔[9-10]。中風后肩痛的發生原因十分復雜，多與中風后肌張力初期降低而后期升高、肩關節半脫位、肩部軟組織受損及患者精神心理因素有關[11-12]。肩痛雖然僅是中風患者的局部癥狀，但隨著病情演變易并發肩關節攣縮和肌肉萎縮，甚至會造成不可逆性病理改變。因此，積極探索治療中風后肩痛的方法至關重要。康復功能訓練是目前臨床上針對中風后肩痛較為成熟的治療方法。早期正確擺放良肢，指導患肩被動活動，能夠有效改善患側肩關節攣縮；對患側肩胛骨胸壁關節和胸肌進行擠壓，能夠刺激正常肌力出現，改善患肩周圍的肌肉痙攣，提高患肩穩定性；患肩主動運動與抗阻運動的訓練能夠促進肌肉力量增加，肌肉收縮的同時還能加快患肩血液循環，有利于清除疼痛物質。本研究中康復訓練通過不斷的反復強化運動，幫助大腦獲取來自患肩正確的運動感覺，逐漸糾正錯誤的運動模式，最終能夠促進上肢運動功能康復。

中風后肩痛歸屬中醫“偏癱肩”“痹病”范疇。中風偏癱發病后，上肢多靜少動，不為所用，氣不溫熙，痰、瘀、濕諸邪阻滯于肩部經絡，導致脈絡氣血運行不通，氣血瘀滯，發為肩痛。中風后肩痛屬本虛標實之證，正氣虛弱，腦竅蒙蔽，肩脈不榮是其發病之本，瘀血、寒濕、痰濁阻滯肩脈是其發病之標，瘀阻日久，又會進一步損傷正氣，形成惡性循環，導致疾病遷延難愈。針刺治療痛癥有著悠久的歷史，通過針刺能疏筋通絡，促進肩部氣血運行，鎮痛效果可謂立竿見影[13]。本次針刺取穴以中醫學中的經筋理論為指導，強調“治痿獨取陽明”理論，取穴均為陽明經穴位，且以伸肌肌群為主，能夠拮抗中風后上肢呈現出的屈曲狀態，并能改善上肢活動功能，減輕甚至消除肩痛癥狀。

本研究結果顯示，治療后觀察組患者FMA 評分、VAS評分、MBI評分、肩關節活動度（肩關節前屈、后伸、外展、內旋、外旋）及血液流變學改善均明顯優于對照組，且治療總有效率高于對照組。結果提示針刺聯合功能訓練能夠有效調節中風后肩痛患者血液流變學，緩解疼痛，提高關節活動度，對促進肢體運動功能康復有積極作用。