床旁超聲指導(dǎo)重癥膿毒癥患者早期液體復(fù)蘇的臨床意義

呂飛，何羽

秀山土家族苗族自治縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 409900

重癥膿毒癥患者首先需用充分的液體復(fù)蘇，糾正膿毒性休克，最終目的是補(bǔ)充患者血容量，保障全身臟器的基本血流灌注[1-2]。臨床中采用早期液體復(fù)蘇方可保證重癥膿毒癥患者的治療效果[3]。在液體復(fù)蘇期間，臨床中一般采用脈搏指示劑持續(xù)心排血量法對(duì)患者各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以此為根據(jù)，明確患者血容量，但該方法置管難度較高，耗時(shí)較長(zhǎng)，在成功置管后可能會(huì)出現(xiàn)出血、氣胸等并發(fā)癥[4-5]。又因?yàn)樵摲椒ㄖ饕獞?yīng)用于重癥膿毒癥患者的治療，如果形成并發(fā)癥會(huì)加重患者病情，治療難度又進(jìn)一步增加[6]。下腔靜脈和右心房毗鄰，反映患者血容量，利用床旁超聲系統(tǒng)能夠無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)該指標(biāo)，降低血容量監(jiān)測(cè)難度[7-8]。本研究選擇秀山土家族苗族自治縣人民醫(yī)院2018年1月—2020年1月收治的100例重癥膿毒癥患者作為研究對(duì)象，采用對(duì)照研究，分析床旁超聲指導(dǎo)在患者早期液體復(fù)蘇中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的100例重癥膿毒癥患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀(guān)察組，各50例。患者及患者家屬于同意書(shū)上簽字，研究得到院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data of two groups of patients

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者知情本研究，并且同意參與本研究；②患者符合重癥膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；③患者臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腫瘤、肝腎等重大系統(tǒng)異常患者；②存在置管禁忌，或者無(wú)法采用超聲監(jiān)測(cè)患者；③合并精神病患者。

1.3 方法

重癥膿毒癥患者，采用常規(guī)對(duì)癥治療及早期液體復(fù)蘇治療。對(duì)照組患者通過(guò)脈搏指示劑持續(xù)心排血量法監(jiān)測(cè)血容量指數(shù)，監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括中心靜脈壓、血容量指數(shù)、肺血管通透指數(shù)等，根據(jù)以上指標(biāo)水平對(duì)患者的早期液體復(fù)蘇進(jìn)行管理。觀(guān)察組患者通過(guò)床旁超聲監(jiān)測(cè)下腔靜脈內(nèi)徑，掃描患者的下腔靜脈、心尖四瓣，計(jì)算射血分?jǐn)?shù)、心臟排血量。測(cè)量呼氣、吸氣下腔靜脈內(nèi)徑，了解下腔靜脈呼吸變異情況，據(jù)此完成液體復(fù)蘇。液體復(fù)蘇的最終目標(biāo)為：平均動(dòng)脈壓超過(guò)65 mmHg，血氧飽和度超過(guò)70%，尿量超過(guò)0.5 mL/（h·kg），糾正患者內(nèi)環(huán)境平衡、膿毒癥休克。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

①治療前、液體復(fù)蘇后中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、平 均 動(dòng) 脈 壓（mean arterial pressure，MAP）、中心靜脈血氧飽和度（central venous oxygen saturation，ScvO2）。

②液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率（液體復(fù)蘇6、24、36 h）。

③液體復(fù)蘇用量、血管活性藥物用量。

④肺水腫發(fā)生率、28 d病死率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前、液體復(fù)蘇后兩組患者CVP、MAP、ScvO2水平比較

治療前，兩組患者CVP、MAP、ScvO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），液體復(fù)蘇6、12 h后，兩組患者CVP、MAP、ScvO2水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 治療前、液體復(fù)蘇后兩組CVP、MAP、ScvO2水平比較(±s)Table 2 Comparison of CVP,MAP and ScvO2 levels between the two groups before treatment and after fluid resuscitation(±s)

表2 治療前、液體復(fù)蘇后兩組CVP、MAP、ScvO2水平比較(±s)Table 2 Comparison of CVP,MAP and ScvO2 levels between the two groups before treatment and after fluid resuscitation(±s)

組別觀(guān)察組（n=50）對(duì)照組（n=50）t值P值CVP（mmHg）治療前6.53±1.21 6.44±1.32 0.355 0.723液體復(fù)蘇6 h 8.56±1.76 8.67±1.61 0.326 0.745液體復(fù)蘇12 h 11.42±2.19 11.37±2.35 0.110 0.913 MAP（mmHg）治療前64.53±6.87 65.00±7.09 0.337 0.737液體復(fù)蘇6 h 78.80±6.56 79.09±6.65 0.220 0.827液體復(fù)蘇12 h 85.49±5.49 85.63±5.66 0.126 0.900 ScvO2（%）治療前40.19±4.10 40.67±5.66 0.486 0.628液體復(fù)蘇6 h 68.09±5.40 69.08±5.31 0.924 0.358液體復(fù)蘇12 h 78.97±6.51 78.91±6.76 0.045 0.964

2.2 兩組患者復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率比較

觀(guān)察組患者復(fù)蘇6、24、36 h達(dá)標(biāo)率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率比較[n(%)]Table 3 Comparison of the resuscitation compliance rate of the two groups of patients[n(%)]

2.3 兩組患者液體復(fù)蘇用量、血管活性藥物用量比較

觀(guān)察組患者液體復(fù)蘇用量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀(guān)察組患者血管活性藥物用量和對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者液體復(fù)蘇用量、血管活性藥物用量比較(±s)Table 4 Comparison of fluid resuscitation dosage and vasoactive drug dosage between the two groups(±s)

表4 兩組患者液體復(fù)蘇用量、血管活性藥物用量比較(±s)Table 4 Comparison of fluid resuscitation dosage and vasoactive drug dosage between the two groups(±s)

組別觀(guān)察組（n=50）對(duì)照組（n=50）t值P值液體復(fù)蘇用量（L）3.13±0.50 3.80±0.80 5.022＜0.001血管活性藥物用量（μg）4.53±1.40 4.76±1.54 0.781 0.436

2.4 兩組患者肺水腫發(fā)生率、28 d病死率比較

觀(guān)察組患者肺水腫發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者28 d病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者肺水腫發(fā)生率、28 d病死率比較[n(%)]Table 5 Comparison of the incidence of pulmonary edema and 28-day mortality in the two groups of patients[n(%)]

3 討論

重癥膿毒癥患者主要臨床表現(xiàn)為膿毒性休克，對(duì)該類(lèi)患者一般會(huì)采用早期液體復(fù)蘇治療，能明顯提升患者體內(nèi)的血流灌注。在液體復(fù)蘇期間，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，達(dá)到液體復(fù)蘇的目的[10-11]。以往臨床中一般會(huì)采用脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)(pulse indicator continous cadiac output,PICCO)置管，分析肺部溫度稀釋和動(dòng)脈脈搏曲線(xiàn)，將血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)通過(guò)壓力監(jiān)測(cè)方法轉(zhuǎn)變?yōu)槿萘勘O(jiān)測(cè)，獲取準(zhǔn)確的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平[12-13]。相關(guān)研究顯示，PICCO置管指導(dǎo)液體復(fù)蘇的執(zhí)行過(guò)程需要和重癥膿毒癥患者的治療需求相符[14]。但其他報(bào)道表示，PICCO的置管十分復(fù)雜，且需要耗費(fèi)大量時(shí)間，可能會(huì)耽誤重癥膿毒癥的治療[15]，除此以外，還會(huì)發(fā)生較多并發(fā)癥，如氣胸。床旁超聲也可以監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，通過(guò)監(jiān)測(cè)下腔靜脈，估算血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，該方法和PICCO方法相比，操作更加簡(jiǎn)單，并且具有無(wú)創(chuàng)性[16]。

本研究結(jié)果表示，兩組患者的CVP、MAP、ScvO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明兩種監(jiān)測(cè)方法均能夠指導(dǎo)患者作液體復(fù)蘇治療，能有效改善患者的CVP、MAP、ScvO2水平，使機(jī)體臟器的血流灌注得到保障。但觀(guān)察組患者的液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明床旁超聲監(jiān)測(cè)能夠有效指導(dǎo)患者作液體復(fù)蘇治療，其原因在于[17]：床旁超聲屬于無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)，無(wú)創(chuàng)不會(huì)過(guò)度影響患者機(jī)體功能，而PICCO置管會(huì)給患者帶來(lái)?yè)p傷，可見(jiàn)床旁超聲優(yōu)于PICCO置管。本研究還顯示，觀(guān)察組患者液體復(fù)蘇用量少于對(duì)照組，且觀(guān)察組患者的肺水腫發(fā)生率為4.0%，低于對(duì)照組的20.0%（P＜0.05），表示采用床旁超聲監(jiān)測(cè)的患者對(duì)于液體的需求更少，并且安全性更高，能夠降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率。韓佳濱等[18]研究結(jié)果表明，通過(guò)床旁超聲指導(dǎo)患者作早期液體復(fù)蘇，其液體復(fù)蘇用量更少，并發(fā)癥發(fā)生率為4.08%，和本研究結(jié)果大致相同。

綜上所述，床旁超聲監(jiān)測(cè)技術(shù)能夠指導(dǎo)重癥膿毒癥患者作早期液體復(fù)蘇，其具有無(wú)創(chuàng)性、安全性高等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)能減少液體復(fù)蘇用量。