探究透明帽輔助內(nèi)鏡下注射聚桂醇泡沫硬化劑治療出血性內(nèi)痔的臨床效果及對(duì)患者滿意程度的影響

王文平，劉兵團(tuán)，李騰飛

東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇江陰 214400

內(nèi)痔是肛門直腸疾病中最多見的病種，其是指肛門齒線以上出現(xiàn)靜脈曲張團(tuán)塊，表面附著黏膜，有便血、痔核脫出、便秘等現(xiàn)象。目前，臨床主要采用注射療法、手術(shù)方法治療內(nèi)痔。手術(shù)治療需要較長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)，術(shù)中要實(shí)施麻醉，有較高風(fēng)險(xiǎn)。其中最難治療的為出血性內(nèi)痔，采用藥物治療效果偏差，如果患者伴重度貧血，手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)變得更大[1]。伴隨內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療內(nèi)痔被廣泛應(yīng)用于臨床治療中。分析2019年4月—2021年4月東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院收治的50例出血性內(nèi)痔患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院就診的50例出血性內(nèi)痔患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組25例。觀察組中男15例，女10例；年齡23～65歲，平均（44.7±3.8)歲。對(duì)照組中男16例，女9例；年齡26～64歲，平均(45.3±4.2)歲。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足《痔臨床診治指南（2006版）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者對(duì)研究?jī)?nèi)容知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能衰竭患者；凝血功能障礙有出血傾向患者；硬化劑過(guò)敏患者；精神障礙患者。

1.3 方法

對(duì)照組采用常規(guī)手術(shù)治療。常規(guī)消毒鋪巾，手術(shù)前擴(kuò)張肛門。于最大痔瘡位置，采用無(wú)創(chuàng)傷鉗夾住肛緣處皮膚，輕度外翻內(nèi)痔塊。在直腸黏膜下層，以環(huán)狀縫合。通過(guò)吻合器側(cè)孔，借助持線器拉出縫線，用力牽拉結(jié)扎線，切除內(nèi)痔上方黏膜與黏膜下層組織并縫合。在內(nèi)部塞入凡士林油紗條，手術(shù)完成。

觀察組實(shí)施透明帽輔助內(nèi)鏡下注射聚桂醇泡沫硬化劑治療。將4 mL聚桂醇注射液同16 mL空氣混合制作成20 mL聚桂醇泡沫硬化劑，此硬化劑形狀為白色勻稱、細(xì)微泡沫樣。將常規(guī)直型透明帽固定到結(jié)腸鏡或胃鏡頂端，借助透明帽，撐開患者直腸與肛管，充分注氣，直腸正鏡或倒鏡，注射泡沫硬化劑范圍挑選在痔核齒狀線黏膜以上區(qū)域。把專用的一次性23G內(nèi)鏡用注射針經(jīng)由鉗道孔插入，朝痔核基底部或黏膜下分點(diǎn)位置注射泡沫硬化劑，一直到黏膜下白色泡沫匯聚、黏膜輕微隆起后停止。每個(gè)注射點(diǎn)，注射4～5 mL泡沫硬化劑，注射同時(shí)緩慢退鏡，形成一條硬化樁。注射泡沫硬化劑到每一個(gè)痔核。每個(gè)注射點(diǎn)完成注射后，要停下35 s，拔針后查看滲血狀況，若有需要使用透明帽壓迫止血。退鏡前盡可能將腸腔中的氣體與腸液抽取干凈，以減輕術(shù)后腹脹、腹痛、產(chǎn)生便意等癥狀。針對(duì)存在以下情況的患者：痔曲張靜脈直徑超過(guò)1.0 cm，且數(shù)目＞3條，伴隨黏膜松脫，在注射泡沫硬化劑的基礎(chǔ)上，再使用膠圈套扎進(jìn)行治療，以更好止血，降低內(nèi)痔脫垂發(fā)生，其中套扎器型號(hào)為MBL-6。膠圈套扎治療流程：首先注射泡沫硬化劑，再確定準(zhǔn)備進(jìn)行套扎的痔核，正鏡操作，于痔上方1～2 cm處，將部分痔上黏膜與黏膜下層吸到套扎槍套中，當(dāng)所吸入的組織在視野中占比超過(guò)4/5，套扎痔體底部，并對(duì)不同層面進(jìn)行套扎，環(huán)間間隔＞5 mm。

術(shù)后，兩組患者均服用痔寧片進(jìn)行治療，3次/d，3片/次；涂抹馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏以消腫，同時(shí)服用乳果糖口服溶液治療，1次/d，20 mL/次，以軟化大便。若患者術(shù)后有強(qiáng)烈疼痛感，再增加非甾體類抗炎藥止痛。

1.4 觀察指標(biāo)

治療3個(gè)月后評(píng)估兩組療效。排便時(shí)沒有出血，沒有脫出，肛鏡檢查結(jié)果顯示痔核消退判定為康復(fù)；排便時(shí)沒有出血，沒有脫出，肛鏡檢查結(jié)果顯示有部分痔核殘留判定為療效較好；排便時(shí)出血或排便后還有脫出，肛門鏡檢查結(jié)果表明痔核尺寸沒有改變判定為無(wú)效。總有效率=（康復(fù)例數(shù)+療效較好例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%[2]。

分析兩組患者滿意情況。采用自制調(diào)查表展開評(píng)估，總分100分，＞90分為十分肯定；70～90分為比較肯定；＜70分說(shuō)明不認(rèn)同。總滿意度=（十分肯定例數(shù)+比較肯定例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果對(duì)比

觀察組治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[n(%)]Table 1 Comparison of treatment effect between the two groups of patients[n(%)]

2.2 兩組患者滿意度對(duì)比

觀察組患者滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者滿意度比較[n(%)]Table 2 Comparison of patients'satisfaction between the two groups of patients[n(%)]

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]Table 3 Comparison of the incidence of complications in the two groups of patients[n(%)]

3 討論

痔瘡是肛門位置發(fā)病率較高的疾病，任何年齡群體都可能發(fā)病，其中老年群體占多數(shù)，伴隨年齡加大，痔的發(fā)病率逐漸上升。

對(duì)于出血性內(nèi)痔，臨床可以選擇中西醫(yī)聯(lián)合方法實(shí)施保守治療，然而有較高復(fù)發(fā)率、出血量大，很容易引發(fā)中重度貧血，在很大程度上影響患者的正常生活。急診痔切除術(shù)存在較大風(fēng)險(xiǎn)性，而內(nèi)鏡下硬化術(shù)創(chuàng)傷小、高效、安全度高，成為治療內(nèi)痔與直腸黏膜脫垂的新方法。

伴隨內(nèi)鏡技術(shù)的不斷更新，內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療內(nèi)痔被普遍應(yīng)用于臨床，此方法的治療原理是讓內(nèi)痔靜脈團(tuán)及四周黏膜組織出現(xiàn)無(wú)菌性炎癥，進(jìn)而使內(nèi)痔靜脈團(tuán)及四周黏膜組織受損，纖維細(xì)胞出現(xiàn)增生，產(chǎn)生血栓纖維化，從而壓縮、萎縮內(nèi)痔靜脈團(tuán)。然而臨床研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)上述方法治療后，患者會(huì)出現(xiàn)如黏膜發(fā)生潰瘍、壞死與感染等并發(fā)癥[3-4]。痔膠圈套扎治療的原理是切斷內(nèi)痔的血供，引起炎性反應(yīng)，致使局部組織出現(xiàn)纖維化，形成瘢痕，此法的特點(diǎn)是精準(zhǔn)套扎痔組織與黏膜，然而術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)很高，如出血、疼痛、感染，肛門有墜脹、膠圈脫落、發(fā)熱、產(chǎn)生潰瘍等[5-6]。

目前，臨床使用內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療內(nèi)痔時(shí)，通常選擇結(jié)腸鏡下注射硬化劑的方式。單一采用內(nèi)痔內(nèi)鏡下硬化術(shù)或膠圈套扎進(jìn)行治療，因治療位置靠近直腸，而胃鏡直徑偏小，倒鏡操作更為便捷，更加靈活，從理論層面來(lái)說(shuō)，其操作性勝過(guò)結(jié)腸鏡。雷慶軍等[7]研究中，選擇胃鏡取代結(jié)腸鏡，實(shí)施內(nèi)痔內(nèi)鏡下硬化術(shù)或膠圈套扎治療發(fā)現(xiàn)，同結(jié)腸鏡相比，胃鏡倒鏡操作更加便捷，靈活性好，手術(shù)后患者不會(huì)出現(xiàn)肛門不適、腹脹等不良反應(yīng)。

內(nèi)鏡硬化劑注射療法的作用機(jī)制是借助內(nèi)鏡，向曲張的靜脈內(nèi)或靜脈旁注射硬化劑，以閉塞靜脈，進(jìn)而防治破裂出血，短時(shí)間內(nèi)就可以見效，適合于緊急止血[8]。

在治療內(nèi)痔時(shí)選擇聚桂醇，其作用機(jī)制是向黏膜下層注射藥物，刺激痔核內(nèi)的靜脈、小動(dòng)脈，直接破壞血管的內(nèi)皮細(xì)胞，聚集血管中的纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等產(chǎn)生血栓，再加上藥物本身化學(xué)作用，促使內(nèi)痔靜脈團(tuán)及四周黏膜組織發(fā)生炎性病變與組織纖維化，放松黏膜，讓其重新固定到內(nèi)側(cè)肌層壁上，避免黏膜再次脫垂；致使病理性血管永久性封閉，避免內(nèi)痔靜脈破裂出血，減少血管內(nèi)流速與壓力，促使內(nèi)痔靜脈團(tuán)出現(xiàn)萎縮與變小，最終實(shí)現(xiàn)硬化與止血的目的[9-11]。聚桂醇屬于泡沫硬化劑，其可以作用于血管壁內(nèi)膜，破壞血管內(nèi)膜，致使血管與四周組織產(chǎn)生無(wú)菌性的炎癥，經(jīng)由人體吸收無(wú)菌性的炎癥，進(jìn)而產(chǎn)生纖維條索，最終封閉血管的管腔[12]。聚桂醇是一種泡沫劑，臨床用藥劑量不會(huì)太多，也不會(huì)對(duì)患者的機(jī)體產(chǎn)生較大影響，可以穩(wěn)定藥物濃度，擴(kuò)大同血管壁的接觸面積，提升療效。

內(nèi)鏡診療中常應(yīng)用的附件為透明帽，安裝其到內(nèi)鏡前端后可以讓內(nèi)鏡前端同消化道黏膜間維持一定間距，以確保清楚的視野，并能夠有充足的操作空間，給予內(nèi)鏡一個(gè)支點(diǎn)，以固定內(nèi)鏡前端，更有助于借助內(nèi)鏡進(jìn)行操作。

采用透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療痔瘡，固定常規(guī)直型透明帽到結(jié)腸鏡頂端，以利于在直視下，精準(zhǔn)控制結(jié)腸鏡操作角度、方向與深度，盡最大可能防止異位注射引發(fā)的醫(yī)源性損傷[13]。

本研究應(yīng)用透明帽輔助治療發(fā)現(xiàn)，借助透明帽的輔助，采用胃鏡倒鏡操作，注射泡沫硬化劑治療出血性內(nèi)痔，療效顯著，安全性度，操作更加便捷，更為靈活度，患者痛苦較小，短時(shí)間內(nèi)可以恢復(fù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。針對(duì)初次接受硬化術(shù)治療不成功的患者，可以嘗試再次使用注射泡沫硬化劑進(jìn)行治療，若有需要可以聯(lián)合應(yīng)用膠圈套扎治療，有助于壓縮伴直腸黏膜脫垂的內(nèi)痔[14]。當(dāng)膠圈脫落時(shí)，由于泡沫硬化劑對(duì)內(nèi)痔基底部發(fā)揮作用，可以阻塞痔靜脈，減少膠圈脫落后再次出血的風(fēng)險(xiǎn)[15]。膠圈套扎治療還可以發(fā)揮懸吊或抬高肛墊的作用，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)概率。雖大部分內(nèi)痔患者在接受內(nèi)鏡硬化劑注射療法可以獲得良好療效，但術(shù)后還有可能再次出血。因此在采用內(nèi)鏡下硬化術(shù)、膠圈套扎或兩者聯(lián)合治療內(nèi)痔時(shí)，應(yīng)挑選符合此治療手段的患者，慎重進(jìn)行操作。

本研究顯示，觀察組總有效率為96.00%，對(duì)照組為72.00%，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。觀察組總滿意度為96.00%，對(duì)照組為72.00%，觀察組滿意度高于對(duì)照組(P＜0.05)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%較對(duì)照組更低(P＜0.05)。

榮榮等[16]研究中選擇60例出血性內(nèi)痔患者作為研究對(duì)象，把患者平均分成治療組與常規(guī)組，各30例。治療組患者接受透明帽輔助內(nèi)鏡下注射聚桂醇泡沫硬化劑治療，常規(guī)組接受常規(guī)手術(shù)治療。其研究結(jié)果顯示，治療組總有效率為96.67%，常規(guī)組為73.33%，治療組總有效率高于對(duì)照組(P＜0.05)；治療組總滿意度為96.67%，常規(guī)組為70.00%，治療組總滿意度較常規(guī)組高(P＜0.05)；治療組并發(fā)癥率為3.33%，常規(guī)組為23.33%，治療組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組(P＜0.05)。上述結(jié)果與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，出血性內(nèi)痔患者采用借助透明帽輔助內(nèi)鏡注射聚桂醇泡沫硬化劑治療，可以有效控制出血，療效顯著。