慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法的最佳證據(jù)總結(jié)*

許碧香，陳水鳳，危槧罡，楊華玲，林嵐香

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院 福建福州 350000

慢性阻塞性肺疾?。–hronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一種常見(jiàn)的以持續(xù)的呼吸道癥狀和氣流受限為特征的疾病，具有可以預(yù)防和治療的特點(diǎn)[1]。2016年全球疾病負(fù)擔(dān)的研究報(bào)告顯示，COPD乃是我國(guó)第三大死亡原因，我國(guó)有接近一億的COPD患者，隨著人口老齡化和空氣污染日趨嚴(yán)重，COPD的疾病負(fù)擔(dān)將繼續(xù)增加。澳大利亞和新西蘭肺康復(fù)指南推薦COPD患者穩(wěn)定期或因COPD加重出院后應(yīng)接受肺康復(fù)以減少因加重而住院[2]。2021年COPD全球倡議也指出了應(yīng)用運(yùn)動(dòng)鍛煉進(jìn)行肺康復(fù)的重要性[3]。中醫(yī)學(xué)在春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期就認(rèn)識(shí)到通過(guò)運(yùn)動(dòng)可以達(dá)到促進(jìn)養(yǎng)生康復(fù)的目的，傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法可為治療COPD提供有效的替代方法，與常規(guī)治療相比，傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法對(duì)穩(wěn)定期COPD患者的肺功能、運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量具有康復(fù)作用[4]。然而，傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法方式多樣，具體方法不統(tǒng)一，仍缺乏操作性強(qiáng)、可行性高的運(yùn)動(dòng)方案。因此本研究基于循證醫(yī)學(xué)的理念，檢索、綜合關(guān)于傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法的證據(jù)，構(gòu)建傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法最佳證據(jù)應(yīng)用策略，為開(kāi)展肺康復(fù)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法的循證實(shí)踐提供借鑒。

方 法

1 確定循證問(wèn)題

為獲取COPD穩(wěn)定期患者肺康復(fù)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法的最佳證據(jù)，采用約翰霍普金斯循證護(hù)理實(shí)踐的問(wèn)題開(kāi)發(fā)工具，包含PICO成分，形成此次循證護(hù)理的初始問(wèn)題，即P（Population，目標(biāo)人群）為COPD穩(wěn)定期患者；I（intervention，干預(yù)措施）為傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法；C（Comparison，比較措施）：常規(guī)健康指導(dǎo)、常規(guī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)或呼吸操；O（outcome，結(jié)局指標(biāo)）為肺功能、癥狀評(píng)估及生活質(zhì)量。

2 檢索策略

檢索 數(shù) 據(jù) 庫(kù) 依 次 為：BMJ Best Practice、JBI循證衛(wèi)生保健國(guó)際合作中心圖書館、國(guó)際指南圖書館（GIN）、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（RNAO）、英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南網(wǎng)（NICE）、蘇格蘭學(xué)院間指南 網(wǎng)（SIGN）、Cochrane Library、PubMed、Cochrane、CINAHL、Embase、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)。采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，檢索時(shí)限為2005年1月1日—2021年3月31日。確定中英文文檢索詞為：“慢性阻塞性肺疾病，穩(wěn)定期”“肺康復(fù)/傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)/太極拳/易筋經(jīng)/五禽戲/六字訣/八段錦/氣功”；“Chronic Obstructive Pulmonary Disease”“Pulmonary Rehabilitation/Traditional Chinese Exercises/qigong/taichi/YiJinJing/WuOinxi/six-characterformula/baduanjin”。

3 文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合按照PIC0模型提出的問(wèn)題：P即為年齡≥18歲的COPD穩(wěn)定期患者，I即為傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法，包括太極拳、易筋經(jīng)、五禽戲、六字訣、八段錦等，O為肺功能、癥狀評(píng)估及生活質(zhì)量；②發(fā)表語(yǔ)言為中英文；③證據(jù)類型為指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)、推薦實(shí)踐、專家共識(shí)和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：信息不全或重復(fù)發(fā)表、非全文的文獻(xiàn)，或是直接翻譯的指南。

4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究根據(jù)納入文獻(xiàn)研究類型采用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量評(píng)價(jià)工具[5]：采用AGREEⅡ評(píng)價(jià)工具對(duì)納入的指南進(jìn)行評(píng)價(jià)；采用JBI關(guān)于系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量的評(píng)價(jià)工具對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行評(píng)價(jià)；采用追溯參考文獻(xiàn)的方法對(duì)推薦實(shí)踐和證據(jù)總結(jié)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)；采用JBI關(guān)于專家意見(jiàn)和專業(yè)共識(shí)類文章的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具對(duì)共識(shí)類文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)；采用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具對(duì)臨床對(duì)照試驗(yàn)研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。由2名研究者對(duì)所有文獻(xiàn)進(jìn)行進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，意見(jiàn)不一致時(shí)與第三名研究者進(jìn)行討論。當(dāng)不同證據(jù)存在矛盾之處時(shí)，證據(jù)納入根據(jù)最新發(fā)布權(quán)威、證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行優(yōu)先納入。

5 證據(jù)提取

5.1 專家一般情況 本研究共邀請(qǐng)10名專家形成研究小組，專家情況：臨床醫(yī)生4名、康復(fù)治療師2名、呼吸治療師1名、呼吸科?？谱o(hù)士2名、護(hù)理管理者1名。其中，男4名，女6名；年齡32～56（42.7±7.47）歲；本科學(xué)歷3人，碩博士7人；高級(jí)職稱7人，中級(jí)職稱3人；專業(yè)工作年限7～31（15.2±7.50）年。

5.2 證據(jù)提取方法 采用內(nèi)容分析法對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，按照患者評(píng)估、運(yùn)動(dòng)類型、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)頻率等內(nèi)容進(jìn)行提取。研究小組根據(jù)JBI量性研究證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)（2014）[5]對(duì)提取內(nèi)容進(jìn)行討論、確定以及證據(jù)等級(jí)判斷。

5.3 證據(jù)綜合 邀請(qǐng)專家共同進(jìn)行論證，基于提取的證據(jù)內(nèi)容，依據(jù)證據(jù)的FAMA屬性，考量其是否符合實(shí)踐應(yīng)用，并按照J(rèn)BI推薦級(jí)別（2014）[5]判斷推薦意見(jiàn)：A級(jí)為強(qiáng)推薦，B級(jí)為弱推薦。

結(jié) 果

1 納入文獻(xiàn)的一般情況

本研究初步檢索共獲得文獻(xiàn)1163篇，經(jīng)篩選最終納入文獻(xiàn)16篇，其中包括指南4篇，系統(tǒng)評(píng)價(jià)7篇，證據(jù)總結(jié)1篇，專家共識(shí)1篇，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)3篇。納入文獻(xiàn)的一般情況見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況

2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果本研究共納入4篇指南[2，6-8]，指南的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 指南的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)7篇[9-15]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)總體較高，僅有4篇在條目11評(píng)價(jià)為“不確定”，質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果為7篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)均納入。

2.3 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入證據(jù)總結(jié)1篇[16]，對(duì)原始文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)的所有條目評(píng)價(jià)均為“是”。

2.4 專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入專家共識(shí)1篇[17]，用評(píng)價(jià)工具評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，予納入。2.5 RCT的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入RCT 3篇[18-20]，3篇RCT在條目2“對(duì)隨機(jī)方案的分配隱藏”、條目3“對(duì)研究對(duì)象實(shí)施盲法”和條目4“對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施盲法”的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“不清楚”，其他條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“低風(fēng)險(xiǎn)”，3篇均為中等質(zhì)量研究，質(zhì)量等級(jí)為B。

3 證據(jù)的匯總與描述

本研究初提取16個(gè)主題、35條證據(jù)，經(jīng)專家討論，考慮證據(jù)臨床實(shí)踐的可行性及實(shí)際意義，最終推薦應(yīng)用于臨床的證據(jù)共12個(gè)主題、25條證據(jù)，證據(jù)匯總見(jiàn)表3。

表3 COPD穩(wěn)定期患者傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法的最佳證據(jù)匯總

討 論

中醫(yī)肺康復(fù)通過(guò)結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)學(xué)的方法與技術(shù)，整合和提升了中醫(yī)臨床和養(yǎng)生學(xué)中有關(guān)肺部功能康復(fù)的內(nèi)容。我國(guó)關(guān)于COPD的中醫(yī)肺康復(fù)的研究大多集中在中醫(yī)護(hù)理技術(shù)以及傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法的臨床應(yīng)用，但是大多缺乏實(shí)施干預(yù)措施有效的評(píng)估機(jī)制，未能綜合考慮患者需求，并且具體措施的系統(tǒng)性和規(guī)范性也有待加強(qiáng)，如何促進(jìn)患者應(yīng)用傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法有待研究。我國(guó)的傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法不需要輔助器具，運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所也不限制，患者較為容易接受。本研究依據(jù)循證理論，從適用對(duì)象、運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所，到運(yùn)動(dòng)評(píng)估、運(yùn)動(dòng)處方以及隨訪督促、運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)，形成適用于臨床，甚至可推廣至社區(qū)及家庭的證據(jù)總結(jié)，以期為促進(jìn)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法在COPD穩(wěn)定期的應(yīng)用提供指導(dǎo)和參考。本研究得出的證據(jù)總結(jié)可使COPD穩(wěn)定期患者在門診、社區(qū)和家庭應(yīng)用傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法，同時(shí)也可有效管理促進(jìn)患者康復(fù)的行為。因此，在實(shí)踐過(guò)程中，可考慮形成延續(xù)性、跨專業(yè)管理團(tuán)隊(duì)綜合管理COPD穩(wěn)定期患者。在傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)前準(zhǔn)確的評(píng)估患者的疾病嚴(yán)重程度、運(yùn)動(dòng)能力以及活動(dòng)參與能力是很關(guān)鍵的一步，可因此為患者推薦最佳運(yùn)動(dòng)方式。在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，需密切關(guān)注患者的安全問(wèn)題，本研究推薦應(yīng)為患者計(jì)算運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，并且運(yùn)動(dòng)過(guò)程實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者心率和血氧飽和度，密切觀察患者運(yùn)動(dòng)時(shí)狀態(tài)，因此，需要人員監(jiān)督患者的運(yùn)動(dòng)過(guò)程。而且，本研究推薦長(zhǎng)期進(jìn)行傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法康復(fù)的效果更佳，那么，如何促進(jìn)患者長(zhǎng)期的、高質(zhì)量的康復(fù)行為尤為關(guān)鍵。因此也需要人員督促患者以提高依從性，尤其是當(dāng)患者居家時(shí)如何確保患者運(yùn)動(dòng)安全有待進(jìn)一步探索。在證據(jù)應(yīng)用過(guò)程要持續(xù)評(píng)估并改進(jìn)，需要評(píng)估證據(jù)應(yīng)用的效果，如患者進(jìn)行循證實(shí)踐后效果如何，臨床醫(yī)務(wù)人員在轉(zhuǎn)化證據(jù)時(shí)是否遇到問(wèn)題，有問(wèn)題能否妥善處理等。因此，在證據(jù)應(yīng)用過(guò)程應(yīng)構(gòu)建反饋機(jī)制，形成動(dòng)態(tài)的閉環(huán)管理。

文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)是總結(jié)最佳證據(jù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，文獻(xiàn)質(zhì)量直接影響證據(jù)的質(zhì)量。本研究對(duì)納入文獻(xiàn)依據(jù)《循證護(hù)理：證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化理論與實(shí)踐》采用恰當(dāng)?shù)奈墨I(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，確定證據(jù)的級(jí)別及推薦強(qiáng)度，并且，本研究的證據(jù)總結(jié)經(jīng)專家討論，保證了證據(jù)的科學(xué)性。另外，本研究總結(jié)了從準(zhǔn)備開(kāi)始運(yùn)動(dòng)對(duì)患者的評(píng)估到運(yùn)動(dòng)期間的運(yùn)動(dòng)療效評(píng)價(jià)等12個(gè)方面的25條證據(jù)，量化指標(biāo)以及具體措施的推薦保證了較高的可操作性和證據(jù)的實(shí)用性。

小 結(jié)

本研究從促進(jìn)臨床應(yīng)用的角度確定循證問(wèn)題，運(yùn)用循證實(shí)踐的理論為COPD穩(wěn)定期患者制定傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法的運(yùn)動(dòng)處方，醫(yī)務(wù)人員可從運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所、運(yùn)動(dòng)評(píng)估、運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)動(dòng)作等12個(gè)方面入手進(jìn)行臨床實(shí)踐，并持續(xù)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，建立反饋機(jī)制，為臨床醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法的應(yīng)用時(shí)遇到的問(wèn)題提供解決問(wèn)題思路，規(guī)范了患者傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法的運(yùn)動(dòng)處方，為患者制定個(gè)體化的傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法提供循證依據(jù)。但是，證據(jù)總結(jié)的臨床應(yīng)用需考慮到實(shí)踐醫(yī)院場(chǎng)景、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理政策以及實(shí)施團(tuán)隊(duì)人員等真實(shí)情境，而且證據(jù)總結(jié)會(huì)隨著時(shí)間更新，臨床醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)審慎、合理選擇最佳證據(jù)。