兒童語言發育遲緩的影響因素及綜合干預的療效研究

陳寒昱，田莉莉，2，白云磊，張茂林

(1.南京特殊教育師范學院康復科學學院，江蘇 南京 210038；2.南京市婦幼保健院兒童保健科，江蘇 南京 210004；3.南京市兒童醫院康復科，江蘇 南京 210003)

語言是人類進行社會交往及思維活動最主要的工具，語言表達與理解能力是人際交往的核心能力。兒童語言發展發育落后于同齡兒相應語言水平的現象稱為語言發育遲緩(language retardation，LR)[1]。幼兒早期語言發育遲緩不僅影響其語言理解和表達能力，還將影響日后閱讀、溝通和社交關系，出現學習成績落后、閱讀困難、溝通問題及社交能力差等現象，影響其正常生活和學習。本研究旨在探索兒童語言發育遲緩的影響因素及綜合干預方法，為該病的早期發現及綜合干預提供理論支撐和臨床依據。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年7月至2020年7月因語言問題就診于南京市兒童醫院康復科的1～4歲兒童120例，其中符合語言發育遲緩診斷標準[2]，即語言發育水平未達到同齡人相應水平的兒童60例為語遲組，將其分為干預組30例、對照組30例；余語言發育正常兒童60例作為正常組。所有入組兒童均排除聽力障礙、自閉癥、遺傳代謝性疾病、神經系統疾病、腦癱及構音障礙，且獲得患兒家屬的知情同意。

語遲組兒童年齡為1～4歲，平均(2.56±0.78)歲；正常組兒童年齡為1～4歲，平均(2.53±0.79)歲。語遲組與正常組兒童的年齡比較差異無統計學意義(t=0.192，P=0.848)。

1.2 方法

1.2.1 語言發育的評估

在S-S語言發育評估中，符號形式與指示內容和基礎性過程操作性課題為反映兒童實際發育年齡的客觀評估指標，以不同等級對應兒童理解能力的階段。

在對干預組兒童訓練前、后，由經驗豐富的治療師采用(S-S)語言發育遲緩檢查(CRRC版)對兒童進行語言發育評估，該方法適用于1.0～6.5歲的兒童。其中，符號形式與指示內容發育水平語言階段及其相應年齡分為階段1、階段2、階段3-1(1歲～1歲5個月)、階段3-2(1歲6個月～1歲11個月)、階段4-1(2歲～2歲5個月)、階段4-2(2歲6個月～3歲5個月)、階段5-1(3歲6個月～4歲11個月)、階段5-2(5歲～6歲5個月)；基礎性過程操作性課題發育水平年齡階段分為1歲～1歲5個月、1歲6個月～1歲11個月、1歲9個月～1歲11個月(根據本次臨床觀察加入鑲嵌圖形、積木、描畫、投入小球等內容，并參考有關資料將年齡段延續性劃分為“1歲6個月～1歲11個月”和“1歲9個月～1歲11個月”)、2歲～2歲5個月、3歲～3歲5個月、3歲6個月～4歲11個月、5歲以上[2-3]。

1.2.2 資料的收集

采用自編問卷，由兒童家長現場據實填寫。問卷主要采集兒童性別、孕期和分娩期情況、分娩方式、出生孕周、出生體重、出生危險因素、早期母嬰分離、父母生育年齡、喂養方式、父母受教育程度、兒童主要帶養人、帶養人和兒童每天互動時間、兒童每天接觸電子產品時間(包括手機、電視等)、帶養人回家后使用電子產品時間、是否有語言發育遲緩近親屬及兒童飲食行為等信息。本次現場填寫調查問卷120份，收回有效問卷120份，有效率為100%。

1.2.3 訓練方法

干預組采用綜合訓練方法，主要為綜合語言訓練和家庭語言康復指導。綜合語言訓練包括一對一語言訓練、認知訓練、社會交往訓練。訓練的主要內容：根據S-S語言發育評估結果及兒童自身的實際能力確定訓練內容，既包括訓練精細動作和注意力的串珠游戲，也包括規則的樹立，以及配對、選擇、分類、聽指令、發音訓練等認知語言社交訓練，還有不同類別的名詞、動詞、社會場景、排列順序等卡片的理解訓練，每天30min。家庭語言康復指導為家長改善家庭語言環境并對兒童進行注意力和語言認知訓練，訓練的主要內容：與兒童進行游戲互動的技巧(如跟隨兒童的引導、顧全兒童的喜好進行游戲)、示范優質的語言(描述兒童正在做或翻譯兒童的聲音、動作、手勢)、激發兒童的溝通動機并恰當回應(如不太周到的照顧、故意犯錯等，激發兒童主動與人溝通)。對照組僅給予家庭語言康復指導，訓練的主要內容同干預組。干預組與對照組的訓練周期均為2個月，之后再次對兒童的語言能力進行評估。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 兒童語言發育遲緩影響因素的單因素分析

孕期感染史、出生缺氧史、出生其他高危因素、居住區域、出生孕周、喂養方式、父母受教育程度、兒童主要帶養人、帶養人和兒童每天互動時間、兒童每天接觸電子產品時間、兒童飲食行為均與兒童語言發育遲緩有關聯(P<0.05)，而兒童的性別、年齡、出生體重、出生抽搐史、出生黃疸史，以及父母生育年齡、孕期高血壓史、妊娠期糖尿病史、分娩方式、帶養人回家后使用電子產品時間、是否有語言發育遲緩近親屬及家庭經濟情況均與兒童語言發育遲緩無關聯(P>0.05)；與正常組相比，語遲組的孕期感染史、出生孕周、出生缺氧史及出生其他高危因素分布相對較多，父母受教育程度相對低、非城鎮居住、兒童主要帶養人為祖輩、帶養人和兒童每天互動時間少、兒童每天接觸電子產品時間相對更長、非母乳喂養及飲食偏嗜兒童更易出現語言發育遲緩，見表1。

表1 兒童語言發育遲緩影響因素的單因素分析[n(%)]Table 1 Univariate analysis of influencing factors of language retardation in children[n(%)]

因素正常組(n=60)語遲組(n=60)χ2P出生黃疸史有46(76.67)43(71.67)0.3910.532無14(23.33)17(28.33)出生其他高危因素有12(20.00)33(55.00)15.680<0.001無48(80.00)27(45.00)父/母生育年齡(歲)20～247(11.67)/9(15.00)11(18.33)/12(20.00)3.622/4.7540.305/0.19125～2922(36.67)/27(45.00)28(46.67)/35(58.33)30～3424(40.00)/16(26.66)17(28.33)/9(15%)≥357(11.67)/8(13.33)4(6.67)/4(6.67)居住區域城鎮44(73.33)24(40.00)13.575<0.001非城鎮16(26.67)36(60.00)出生孕周(周)<378(13.33)26(43.33)13.297<0.00137～4252(86.67)34(56.67)出生體重(kg)<2.59(15.00)20(33.33)5.5130.0642.5～4.045(75.00)35(58.33)>4.06(10.00)5(8.33)喂養方式母乳38(63.33)25(41.67)5.6470.017非母乳22(36.67)35(58.33)父/母受教育程度初中2(3.33)/1(1.67)6(10.00)/8(13.33)9.130/16.6110.010/<0.001高中5(8.33)/4(6.67)15(25.00)/16(26.67)≥大學53(88.33)/55(91.67)39(65.00)/36(60.00)兒童主要帶養人父母46(76.67)26(43.33)13.889<0.001祖輩14(23.33)34(56.67)帶養人和兒童每天互動時間(h)1～26(10.00)19(31.67)11.8470.003>2～414(23.33)18(30.00)>440(66.67)23(38.33)兒童每天接觸電子產品時間(h)<0.511(18.33)11(18.33)20.245<0.0010.5～1.032(53.33)11(18.33)>1.0～210(16.67)14(23.33)>27(11.67)24(40.00)帶養人回家后使用電子產品時間(h)<121(35.00)16(26.66)0.9780.6131～222(36.67)25(41.67)>217(28.33)19(31.67)是否有語言發育遲緩近親屬是5(8.33)11(18.33)2.5960.107否55(91.67)49(81.67)兒童飲食行為正常飲食25(41.67)14(23.33)4.5960.032飲食偏嗜35(58.33)46(76.67)家庭經濟情況很好11(18.33)10(16.67)0.9400.816較好17(28.33)19(31.67)一般19(31.67)15(25.00)困難13(21.67)16(26.66)

2.2 兒童語言發育遲緩的Logistic回歸分析

將有無兒童語言發育遲緩作為因變量(有=1，無=0)，以單因素分析中差異有統計學意義的指標為自變量，進行Logistic回歸分析，結果顯示：兒童每天接觸電子產品時間≤1h、居住區域為城鎮、兒童主要帶養人為父母、飲食正常均為兒童語言發育遲緩的保護因素(P<0.05)，而母親受教育程度低于高中、帶養人和兒童每天互動時間≤2h、出生有其他高危因素、出生孕周<37周、有孕期感染史均為兒童語言發育遲緩的危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 兒童語言發育遲緩影響因素的Logistic回歸分析Table 2 Logistic regression analysis of the factors affecting language development delay in children

2.3 干預組與對照組在干預前后S-S語言發育評估情況

在干預前，干預組與對照組S-S語言發育評估的符號形式與指示內容和基礎性過程操作性課題兒童年齡階段分布比較差異均無統計學意義(P>0.05)，而在干預后，干預組與對照組比較差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 干預組與對照組在干預前后語言發育評估的比較[n(%)]Table 3 Comparison of language development assessment between intervention group and control group before and after intervention[n(%)]

2.4 干預組與對照組在訓練后評估效果的對比

在訓練2個月后，由專業人員用S-S語言發育評估法再次評估兒童語言發育情況，干預組與對照組的符號形式與指示內容、基礎性過程操作性課題的兒童語言發育水平提升等級數比較差異均有統計學意義(P<0.05)，且干預組均優于對照組，反映了綜合訓練的有效性，見表4。

表4 干預組與對照組兒童語言發育訓練評估效果的比較Table 4 Comparison of language development assessment between intervention group and control group

3 討論

語言發育遲緩嚴重影響兒童的社會適應、注意力、學習，是最終成為各種情緒和行為障礙的高危人群，早期關注語言發育遲緩的影響因素、探索有效干預措施十分必要。

3.1 兒童語言發育遲緩的影響因素分析

本研究針對語言發育遲緩相關的環境及生物因素開展的單因素及Logistic回歸分析結果顯示，家庭養育環境、親子互動、出生及孕期危險因素等是影響語言發育遲緩的重要因素，其中語言發育遲緩的保護因素為家庭養育中兒童每天接觸電子產品時間≤1h、居住區域為城鎮、主要帶養人為父母、飲食正常；危險因素為母親受教育程度低于高中、帶養人與兒童每天互動時間≥2h、出生有其他高危因素、出生孕周<37周、有孕期感染史。

家庭養育環境中長期電子屏幕暴露、接受電子產品的單向輸出，易減少兒童人際交流、情感互動，不利于語言、神經發育；較多運用與兒童年齡和發展不相符合的音舞類和滾動類玩具，相對忽視幼兒早期對外界探索的多樣性需求與情感交流，使幼兒缺乏早期發展所必需的多元化刺激、社會情感能力的發育滯后；早期母嬰分離、帶養人的學歷、社會地位及語言表達能力水平受限、親子互動缺乏、兩種以上復雜家庭語言環境易影響兒童語言及認知的發展；宮內高危因素、出生危險因素、早產及孕期高危因素易導致各系統發育不成熟、顱腦發育不完善，進而易發生語言發育遲緩，甚至造成腦損傷[4-9]。

因此，除預防性的早期生物環境監測外，兒童語言發育遲緩的家庭養育環境需注意以下幾點：①帶養人應使兒童減少非必要的電子產品接觸及使用，以可促進兒童認知及智能發展的拼圖和積木等玩具、趣味性強的卡片等代替，將兒童的注意力由電子產品轉向與人際互動和交流，促進其社會交往能力和理解表達能力等的發育；②帶領兒童參加戶外活動，盡可能地幫助兒童尋找年齡相仿的固定玩伴，以增加兒童對外部世界探索的興趣；③積極地與兒童進行互動，以更豐富的語言交流幫助兒童樹立規則、做力所能及的事，并適當制造困難以促進兒童的表達，豐富兒童的詞匯量、提升邏輯思維與語言組織能力；④以均衡充足的營養保障神經系統發育的物質基礎，喂養過程中應及時添加輔食、多食用可鍛煉咀嚼能力的食物，如牛肉等，以提高咀嚼功能，促進與語言有關的口舌部小肌肉的發育。

3.2 兒童語言發育遲緩的綜合干預療效分析

本研究中，經覆蓋語言訓練、認知訓練、社會交往訓練及家庭訓練指導的綜合干預后，兒童除語言理解與表達能力有所提升外，社會交往能力、專注力、溝通能力等均有明顯改善。

語言訓練是最直接針對兒童語言發育落后癥狀進行的訓練，主要通過手勢符號訓練、語言詞匯學習、不同句式表達訓練、互動式繪本閱讀、創造良好的語言交流環境等干預手段，幫助患兒建立語言體系。在訓練過程中，突出語言前技能訓練，提升兒童的專注力、游戲能力及環境理解能力，進而提高其主動性，建立共同注意力、加強物件概念，提高認知能力和語言理解能力，加強兒童以目光結合手勢及動作表達能力的訓練，增強其與人溝通的動機及強化良好的溝通行為。語言理解與表達的訓練聚焦于兒童的語義、語法、語用能力，以各種情境下的游戲活動為載體，使兒童學于情景的同時也能用于情景，最終達到有效溝通的目的，為患兒提高口語表達，為過渡進入下一個語言發展階段奠定基礎[10]。

認知訓練以幫助兒童建立物件、因果關系、顏色、形狀、數學等概念為主，而語言是一種符號系統[11]，概念的建立有助于兒童理解語言符號，比如，實物“碗”和“碗”這個字符之間的聯系，以此促進語言能力的發展。兒童在探索性游戲中建立物的概念、因果關系概念等認知能力是語言理解及語言表達的先決條件。社會交往能力訓練包括：遵從指令、等待、輪流、分享、回應等。有語言發育問題的兒童常在與同伴交往、遵守課堂規則等方面存在困難[12]，而兒童的交往能力在學校教育中占主要地位，因此早期針對性的康復訓練對兒童日后能夠較好地融入學校生活、遵守規則等起重要作用。可依托系列繪本對其進行訓練，同時結合繪本相關的延伸游戲將訓練內容與現實生活相聯系，以引導兒童將脫離現實的繪本內容與現實情景相結合，促使兒童將繪本中習得的技能運用于日常生活活動，并在各種社會情境中不斷泛化。

家長是最熟悉兒童并陪伴兒童時間最長的人，除治療師對兒童進行的訓練外，正確利用家庭康復訓練的時間非常重要，可達事半功倍的效果。家庭康復訓練指導的目的是優化家長與兒童互動時的技巧，示范適合兒童能力的優質語言及創造溝通環境，以激發兒童的溝通動機并恰當回應，是能夠更有效地輸入、兒童愿意主動輸出的必要條件，也是將兒童課堂學習的技能真正用于日常生活活動的重要環節。

本研究所采用的綜合干預不僅考慮到兒童本身的語言理解、表達能力發展，按照語言發展發育的順序進行干預訓練，還關注到兒童的溝通、認知及社會交往能力等各方面，大大減少了兒童日后可能會遇到的語言發育、社交溝通等相關問題。

綜上所述，兒童語言發育遲緩與宮內生長發育、圍產期有無高危因素、主要帶養人、兒童飲食習慣、交流互動不同的育兒方式、視屏時間長短等密切相關，綜合干預訓練對于兒童語言發育遲緩有效。本研究提示在臨床應提倡優生優育、預防孕期高危因素、預防早產及出生危險因素，正確引導兒童家長積極營造良好的語言互動環境，幫助兒童糾正不良飲食習慣，積極采取措施預防或早期干預語言發育遲緩。對于語言發育遲緩的兒童，相比家庭語言指導，綜合干預訓練療效更佳。